No es fácil responder a esta pregunta. La dificultad proviene del hecho de que el término enfermedad no tiene una definición totalmente consensuada. Si por enfermedad entendemos todo aquel hecho relacionado con nuestro cuerpo que limita de forma grave nuestro funcionamiento diario, un trastorno de la personalidad sí debería de considerarse una enfermedad.
No disponemos de conocimientos suficientes como para responder a esta cuestión. Hasta el momento no se ha descrito ninguna relación entre uno o unos genes y una variable relacionada con la personalidad. Tampoco se ha podido demostrar que la personalidad del padre y/o de la madre sea un aspecto clave para delimitar las características de la personalidad de sus descendientes. Asimismo, no disponemos de ninguna variable analítica, de imagen (escáner, resonancia magnética, etc.) o electroencefalográfica que correlacione con una característica de la personalidad.
Por tanto, a día de hoy, científicamente hablando, desconocemos en base a qué aspectos se modula de una u otra manera la personalidad. No obstante, los estudios epidemiológicos permiten sugerir que existiría un componente de la personalidad innato (quizá genético) y un componente ambiental. Dicho de otra manera, sobre unas características de personalidad con las que nacemos (o que se constituyen durante los primeros meses o escasísimos primeros años de vida) se va produciendo una cierta modulación en base a hechos ambientales; probablemente, la infancia y la adolescencia serían las etapas de la vida donde dicha modulación en base a situaciones ambientales sería más relevante.
Dado que la personalidad se va moldeando a lo largo de las primeras décadas de la vida, es en esta etapa en la que se iniciarían los trastornos de la personalidad.
Si hemos definido personalidad cono las pautas de comportamiento, de pensamiento y de percepción e interpretación de la realidad que tenemos cada uno de nosotros, se entiende que sea difícil describir la personalidad de un individuo hasta que uno no debe afrontar situaciones conflictivas o de responsabilidad, sea a nivel social o a nivel académico-laboral. Dado que esto en nuestra sociedad no suele suceder antes de los 16-18 años parece poco probable que la personalidad de un individuo le sea motivo de gran problema antes de esta edad. Por tanto, globalmente hablando, podríamos decir que los trastornos de la personalidad se inician (o más bien, dan la cara) en la adolescencia o en la etapa de adulto joven.
No obstante, esta afirmación debe tomarse con muchas reservas. En función de las circunstancias ambientales individuales de cada uno, unos determinados rasgos desadaptativos de la personalidad pueden ser motivo de desadaptación social ya a los 14 años o pueden pasar totalmente desapercibidos hasta la etapa de adulto. A continuación se describen dos casos clínicos en los que a un mismo individuo (Juan) sus rasgos de personalidad por evitación le ocasionan la primera grave disfunción conductual a dos edades muy diferentes. Como veremos, la razón de ello son las circunstancias ambientales que a cada uno de ellos les ha tocado vivir (misma personalidad pero circunstancias ambientales diferentes).
Juan se queda huérfano a los 13 años de edad. Escasos meses después de la muerte de sus padres se siente muy indispuesto. Por miedo a qué opinarán sus nuevos tutores decide no solicitarles ayuda y aguantar su malestar. Si detectar esta enfermedad de forma precoz es clave para la evolución de la enfermedad, el retraso de Juan a la hora de comunicar su afección puede tener graves consecuencias para su vida. Por tanto, en este caso podríamos afirmar que ya a los 14 años la personalidad de Juan pudo ser motivo de graves consecuencias y, por tanto, sería adecuado decir que Juan ya presentaba un trastorno de la personalidad a los 14 años.
Juan vive con sus padres y disfruta de una salud inmejorable. Además su vida se desarrolla en una situación de mucha protección familiar y con una situación económica muy holgada, hecho que le permite evitar cualquier situación social de responsabilidad; vive de rentas. Por una situación imprevista, a los 46 años se arruina. En ese momento, manifiesta que es incapaz de plantearse ninguna actividad laboral, refiriendo como motivo para evitar dicha actividad laboral el miedo a las relaciones personales, su convencimiento de que todo lo hará mal, que no podrá aprender nada y que la gente le humillará. Decide delegar los problemas de ansiedad en los médicos y los problemas económicos en un hermano. En este caso, hasta los 46 años de edad no se habrá hecho evidente el trastorno de la personalidad que padece Juan.
En la actualidad no disponemos de ninguna técnica específica útil para realizar el diagnóstico de trastorno de la personalidad. Las pruebas de imagen del cerebro (TAC, escáner, resonancia magnética, radiografía, SPECT, PET, resonancia magnética funcional), el electroencefalograma y los análisis de sangre, no son útiles para realizar o descartar el diagnóstico de trastorno de la personalidad.
La ausencia de técnicas biológicas que hayan demostrado su utilidad en el diagnóstico de estos trastornos motiva que la única fuente de información relevante para su diagnóstico sea la entrevista clínica con el paciente (y, frecuentemente, con algún allegado). A este respecto, también es importante destacar que la utilización de escalas o de entrevistas clínicas estructuradas no permite asegurar la infalibilidad del diagnóstico.
El objetivo del tratamiento psicológico no es curar propiamente dicho. El objetivo del tratamiento psicológico en los trastornos de la personalidad es que el individuo sea capaz de identificar y conocer el conjunto de pautas de comportamiento, de pensamiento y de percepción e interpretación de la realidad disfuncionales que presenta para a partir de ahí intentar moldearlas de forma progresiva hasta conseguir que no representen un grave problema o una limitación franca en su funcionamiento diario.
En consecuencia, a modo de ejemplo, el objetivo frente a una inseguridad patológica no es exactamente que el individuo sea seguro. El objetivo es que frente a su pensamiento espontáneo (no basado en experiencias previas sino en su “intuición”) de que es un inepto o un inútil sea capaz de contraponer otros pensamientos o contraargumentos basados en experiencias propias. Llegados a este punto, el segundo objetivo será que en vez de evitar aquella situación que le era motivo de gran inseguridad, la afronte y compruebe que habitualmente no es tan inepto como directamente le sugería su propio pensamiento.
Lamentablemente, en ocasiones el tratamiento psicológico no es excesivamente eficaz. Diversos factores pueden limitar la eficacia del tratamiento psicológico en los trastornos de la personalidad son:
- Escasa conciencia de la necesidad de cambio por parte del individuo. En ocasiones el sujeto afecto de un trastorno de la personalidad considera que él no debe hacer cambios y que más bien son otros factores (personas o circunstancias) las que deben cambiar. Dado que el tratamiento psicológico en los trastornos de la personalidad está totalmente focalizado hacia el pensamiento y comportamiento del individuo, solo puede ser eficaz si hay conciencia de que dichos pensamientos y/o comportamientos son un foco de desadaptación.
- Gravedad del trastorno. A mayor intensidad de los pensamientos, interpretaciones y comportamientos disfuncionales más difícil suele ser obtener una mejoría clínica franca. El hándicap no suele ser el identificar dichos pensamientos, interpretaciones y comportamientos. Lo que puede limitar el éxito del tratamiento es que la contraargumentación de los mismos no sea suficientemente eficaz a la hora de frenar el pensamiento autónomo disfuncional.
- Cronicidad del trastorno. Habitualmente, a mayor duración del trastorno, mayor enraizamiento del pensamiento, interpretación y conductas disruptivas espontáneas, resultando más difícil crear contrapesos o argumentos suficientemente eficaces para frenar las distorsiones cognitivas existentes.
- Situación ambiental. Cuando el tratamiento psicológico se realiza en una situación de relativa calma ambiental, este suele ser más eficaz que cuando se lleva a cabo en el contexto de una situación ambiental que para el individuo afecto de un trastorno de la personalidad sea especialmente favorecedora de ansiedad o temor. Así, el tratamiento de un trastorno de la personalidad por evitación es probable que obtenga mejores resultados si se realiza cuando el individuo está en una situación estable y de sosiego familiar y laboral que si se realiza, por ejemplo, cuando el sujeto ha perdido el trabajo que tenía desde hace treinta años y ahora debe buscar, conseguir y resolver eficazmente una situación socio-laboral nueva.