El sentimiento de tristeza no debe ser confundido con el síntoma de tristeza de los trastornos depresivos. Como sucede en prácticamente cualquier otro aspecto de la psiquiatría y de la psicología, no disponemos de parámetros objetivos para delimitar claramente qué es un sentimiento de tristeza no patológico y qué es el síntoma de tristeza de una enfermedad psiquiátrica.
En medicina definimos el síntoma de tristeza como la presencia de un sentimiento de tristeza más intenso de lo esperable y que limita de forma mantenida el rendimiento de la persona en sus actividades habituales. Teniendo en cuenta la ambigüedad de esta definición como mínimo dos aspectos de la misma, “más intenso de lo esperable” y “de forma mantenida”, requieren de una explicación más detallada.
- “Más intenso de lo esperable”. Desde el punto de vista estrictamente médico, para delimitar adecuadamente cuál es la respuesta emocional lógica frente a una situación que está viviendo una persona, debe tenerse en cuenta tanto su forma de ser como sus creencias y costumbres previas. Es decir, no debemos juzgar si la respuesta afectiva de individuo es lógica o no en base a cómo responderíamos nosotros frente a ese suceso, sino en base a cómo sería su respuesta esperable. A modo de ejemplo, la respuesta afectiva esperable en una madre o un padre frente a una ruptura conyugal de un hijo dependerá de aspectos como las creencias religiosas de esa persona, la importancia que den al qué dirán terceras persona (familiares, vecinos, etc.) o al carácter (personalidad) que tengan (más o menos emocionales, más o menos protectores, etc.). Si un progenitor de carácter frío, muy racional, tolerante, sin excesivos prejuicios, desarrolla una tristeza que le limita a nivel laboral frente a la separación conyugal del hijo, probablemente deberemos considerar esa tristeza como más intensa de lo esperable. Por el contrario, si un progenitor muy emocional, de siempre muy implicado sentimentalmente en la vida de lo hijos y con marcadas creencias religiosas, se muestra triste y con gran dedicación a su hijo tras la ruptura conyugal del mismo, probablemente cabrá considerar esta tristeza como no más intensa de lo esperable.
- “De forma mantenida”. Tal y como hemos comentado previamente, para que un sentimiento de tristeza pueda ser considerado síntoma de un trastorno depresivo, este debe ser limitante. Para que se produzca este efecto limitante una de las condiciones indispensables es que esté presente durante una parte importante del día y no exclusivamente en situaciones puntuales. Asimismo, para que sea limitante debe perdurar en el tiempo y no estar limitado a uno o unos pocos días.
Por otra parte, es importante destacar que, como veremos en otros apartados de web, la tristeza en los trastornos depresivos siempre se acompaña de otros síntomas no presentes en los sujetos con exclusivamente un sentimiento de tristeza no patológico.
La siguiente tabla muestra de forma abreviada los aspectos diferenciales claves entre tristeza no patológica y tristeza como síntoma de enfermedad.
| Tristeza no patológica | Tristeza como síntoma de enfermedad |
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Intensidad proporcionada a la situación
Intensidad no mantenida en el tiempo
Ausencia de otros síntomas depresivos
No limitante
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Intensidad desproporcionada a la situación
Intensidad mantenida en el tiempo
Presencia de otros síntomas depresivos
Limitante
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La respuesta a esta pregunta es clara: sí, hay diferentes subtipos de trastornos depresivos.
En base a los síntomas más frecuentes, a la respuesta a los diversos tratamientos existentes y al pronóstico a corto, medio y largo plazo, podemos subdividir los trastornos depresivos en, esencialmente, tres subtipos: trastorno adaptativo con ánimo depresivo, trastorno distímico (o distimia) y episodio depresivo (también conocido como depresión mayor).
En esta misma web hay un capítulo dedicado específicamente a cada uno de estos tres trastornos. En ellos se detalla de una forma más amplia la sintomatología de los mismos, junto a otras cuestiones relevantes como el cómo se hace el diagnóstico, cuál es el tratamiento y cuál es el pronóstico.
En los siguientes párrafos exclusivamente se detallan los aspectos clave para el diagnóstico de cada uno de estos tres trastornos.
El trastorno adaptativo con ánimo deprimido se caracteriza por:
- El propio paciente identifica un estresor reciente como desencadenante de los síntomas actuales.
- El estresor (o sus consecuencias directas) todavía están presente. Este aspecto es relevante dado que en este diagnóstico, si el estresor desaparece, los síntomas deben desaparecer.
- Existe un sentimiento de tristeza que limita ostensiblemente el funcionamiento diario del paciente.
- La exposición a situaciones ambientales intensas da paso, transitoriamente, a un rendimiento adecuado. Es decir, de forma transitoria (no definitiva) es posible distraer el foco de atención del paciente, llevándolo desde la tristeza (pensamiento centrado en el estresor) hasta otros focos de atención más agradables. Dicho de otro modo, si al individuo afecto de trastorno adaptativo le mostramos un estímulo intenso (por ejemplo, un vídeo divertido de su nieto) comprobamos que puede prestar atención al nuevo foco de atención y mostrar el sentimiento propio de la situación. Médicamente hablando esto implica que la capacidad para atender, motivarse y emocionarse están preservadas (aunque espontáneamente el paciente es posible que no busque activamente esos focos de atención placenteros).
En el contexto de una situación familiar grave (característica clínica “a” y “b” del listado previa), el Sr. Juan, de 38 años de edad, refiere tristeza intensa que le ocasiona desde hace 6 semanas una reducción involuntaria de su rendimiento laboral y de su actividad social (característica clínica “c”). No obstante, el Sr. Juan explica que en diversos momentos su rendimiento sí ha sido el esperable; a modo de ejemplo, nos comenta que hace 72 horas presenció un accidente de tráfico y durante aproximadamente media hora actúo de forma totalmente diligente, auxiliando a dos personas implicadas en el accidente (un estímulo intenso dio paso, transitoriamente, a una conducta perfectamente adaptada (característica clínica “d”).
El trastorno distímico o distimia se caracteriza por::
- Presencia crónica (meses o años, no días o semanas) de sensación de insatisfacción, sensación de desánimo y abatimiento que motivan tristeza y un peor funcionamiento diario de la persona. Predomina la apatía y la pérdida de iniciativa sobre la pérdida de ilusiones. Asimismo, los observadores externos (familiares, amigos, etc.) describen una capacidad resolutiva y para sentir placer superior a la descrita por el paciente (el paciente parece que evalúa de forma especialmente pesimista o negativa su funcionamiento diario y sus experiencias biográficas actuales).
- El paciente describe su sentimiento de tristeza como cualitativamente similar al sentimiento normal de tristeza. Lo llamativo para el individuo que lo padece no son las características intrínsecas de la misma sino su cronicidad y la aparente ausencia de situaciones desencadenantes concretas (en caso de existir situaciones ambientales desfavorables, éstas no son, objetivamente hablando, de gran relevancia sino cuestiones más o menos cotidianas y, frecuentemente, de inicio no reciente).
- La intensidad del sentimiento no es constante sino que oscila en mayor o menor medida a lo largo del día. Dichas oscilaciones en la intensidad de la sintomatología suelen estar asociadas a situaciones ambientales evaluadas como favorables o desfavorables por parte del paciente. Por tanto, al igual que sucede en el trastorno adaptativo, médicamente hablando, la capacidad para atender, motivarse y emocionarse también están preservadas (aunque espontáneamente el paciente es posible que no busque activamente esos focos de atención placenteros).
- Con frecuencia, pero no siempre, estos individuos tienen una personalidad de base muy emocional y/o muy dependiente.
La Sra. Carmen, de 41 años de edad, solicita asistencia médica por presentar desde hace 3 años tendencia a estar triste y apática, síntomas que han motivado que haya reducido de forma ostensible sus actividades habituales (característica clínica “a” del listado previo). La paciente refiere que aunque sigue teniendo múltiples intereses y claros objetivos en la vida, ahora no es capaz de implicarse en ellos con la misma intensidad que lo hacía previamente (característica clínica “a”). Lamenta, y se sorprende, de la presencia de tristeza de larga evolución a pesar de no existir factores estresantes graves (característica clínica “b”). No obstante, es consciente de que en situaciones familiares, sociales o lúdicas que facilitan su distracción, experimenta una evidente mejoría, llegando incluso a disfrutar de esos momentos (característica clínica “c”). Parece ser una persona, de siempre, muy emocional, reconociendo la propia paciente que, para ella, la muestras constantes de cariño por parte de los más allegados han sido siempre indispensables para mantener un estado de ánimo correcto; afirma en la entrevista que “¡ojalá no fuese tan sensible!” (característica clínica “d”).
El episodio depresivo (o depresión mayor) se caracteriza por:
- Presencia de tristeza que motiva un deterioro en el funcionamiento diario de la persona.
- El paciente describe su sentimiento de tristeza como cualitativamente diferente al sentimiento normal de tristeza, considerándolo una vivencia nueva. Su tristeza es cualitativamente diferente al sentimiento habitual de tristeza por haber junto a una falta de motivación, una reducción de los objetivos vitales y, muy importante, una reducción en la respuesta emocional frente a situaciones de, teóricamente, marcado calado emocional. Siguiendo el ejemplo utilizado previamente, si a un individuo afecto de un episodio depresivo se le muestra un vídeo muy divertido de su nieto, el paciente se muestra aturdido y ansioso al comprobar que frente a esa escena familiar que en teoría sabe que le debía de producir satisfacción, emoción, risa, etc., no nota ningún sentimiento concreto. Lo mismo sucede si se le muestra un vídeo triste; el paciente nuevamente se muestra angustiado al notar esa sensación alarmante de no emocionarse frente a una imagen muy triste. Este hecho explica que el paciente muchas veces no centre su queja en su tristeza, sino en la sensación de miedo o angustia frente al bloqueo emocional que padece.
- En caso de haber cambios en la intensidad de este sentimiento de tristeza, la oscilación es escasa y no parece guardar relación con situaciones ambientales concretas.
El Sr. Pérez, de 63 años de edad, acude a su médico por presentar tristeza de intensidad creciente de dos meses de evolución, ocasionando en la actualidad la imposibilidad de mantener un adecuado funcionamiento diario (criterio a). Describe que nunca había experimentado una sensación similar, predominando en la actualidad la sensación de pérdida global de la ilusión y de incapacidad, no sólo de disfrutar, sino también de sentir como positivo o favorable cosas que hasta entonces siempre hubiese valorado como tales. A modo de ejemplo, nos comenta con angustia que frente a situaciones de gran carga emotiva, como han sido el reciente nacimiento de su nieto y la graduación de un hijo, no ha sido capaz de experimentar ningún sentimiento placentero (criterio b y c).
| Trastorno adaptativo | Trastorno distímico | Episodio depresivo |
| Tristeza focalizada en el problema o estrés agudo | Sensación crónica de tristeza, con insatisfacción, rabia y/o decepción | Sensación de incapacidad, aturdimiento, alerta y miedo ante la pobreza de sus respuestas emocionales |
| Mejoría transitoria frente a estímulos intensos | Mejoría transitoria frente a estímulos intensos | Ausencia de mejoría franca frente a estímulos intensos |
- En la actualidad no se utilizan los conceptos de depresión endógena y depresión exógena. El término de depresión endógena hacía referencia a un trastorno depresivo de inicio, aparentemente, espontáneo (sin estresores agudos recientes). Se hablaba de depresión exógena para describir un trastorno depresivo que se iniciaba en el contexto de algún problema grave. El endógeno era como sinónimo de enfermedad de causa física (lo cual no ha podido demostrarse) y el exógeno de causa psicológica (lo cual tampoco ha podido demostrarse).
- Esta terminología está en desuso por haberse comprobado que no es útil ni de cara a definir el pronóstico ni de cara a decidir el tratamiento de elección.
- En la actualidad sabemos que las características clínicas (síntomas) del trastorno depresivo aportan más información de cara al pronóstico y a la elección del tratamiento, que la existencia o no de un factor ambiental (estresor) que haya podido o no favorecer el inicio del trastorno depresivo.