EPISODIO DEPRESIVO (DEPRESIÓN MAYOR)

En el apartado de Introducción se han descrito las características clínicas más relevantes de un episodio depresivo. En este apartado realizamos una descripción más exhaustiva de las mismas. Tres son los hechos o criterios que lo definen:

1. Presencia de tristeza que motiva un deterioro en el funcionamiento diario de la persona.
2. El paciente describe su sentimiento de tristeza como cualitativamente diferente al sentimiento normal de tristeza, considerándolo una vivencia nueva. Su tristeza es cualitativamente diferente al sentimiento habitual de tristeza por haber junto a una falta de motivación, una reducción de los objetivos vitales y, muy importante, una reducción en la respuesta emocional frente a situaciones de, teóricamente, marcado calado emocional. Siguiendo el ejemplo utilizado previamente, si a un individuo afecto de episodio depresivo se le muestra un vídeo muy divertido de su nieto, el paciente se muestra aturdido y ansioso al comprobar que frente a esa escena familiar que en teoría sabe que le debía de producir satisfacción, emoción, risa, etc., no nota ningún sentimiento concreto. Lo mismo sucede si se le muestra un vídeo triste; el paciente nuevamente se muestra angustiado al comprobar esa sensación alarmante de no emocionarse frente a una imagen muy triste. Este hecho explica que el paciente muchas veces no centre su queja en su tristeza sino en la sensación de miedo o angustia frente al bloqueo emocional que padece.
3. En caso de haber cambios a lo largo del día en la intensidad de este sentimiento de tristeza (bloqueo emocional), la oscilación es escasa y no parece guardar relación con situaciones ambientales concretas.

Además de estas características clínicas es frecuente que un paciente afecto de episodio depresivo presente alguno de los síntomas que se detallan a continuación. A diferencia de los tres anteriores, ninguno de los siguientes debe estar presente obligatoriamente en un paciente afecto de episodio depresivo. Debe tenerse en cuenta que las forma de manifestarse el episodio depresivo puede variar mucho de un individuo a otro, motivo por el cual no cabe esperar en todos los pacientes la presencia de todos los síntomas que aquí se describen y, menos aún, que todos los síntomas se manifiesten con la misma intensidad clínica en cada sujeto.

• Reducción de la autoestima. Menor autovaloración de sí mismo. El paciente puede presentar una reducción en su autovaloración global. Dos aspectos son claves para considerar que este síntomas está presente:
  
  1. la persona se infravalora en su globalidad como individuo y no sólo en una cualidad concreta que pudiera ser congruente con la situación que vive (por ejemplo, un profesor que tras sufrir una lesión en una extremidad inferior, no sólo se lamenta de su mayor lentitud al moverse, sino que está convencido de que en la actualidad ha perdido toda sus habilidades docentes) y
  2. se ha producido una cambio de más a menos en dicha autovaloración (es decir, no ha presentado siempre es escasa autovaloración personal global; dicho de otro modo, durante el episodio depresivo hay una reducción en la autoestima del paciente respecto a la que tenía antes de iniciarse el episodio).
• Reducción de motivaciones con la consiguiente tendencia a la reducción de actividad. Personas y actividades previamente placenteras no producen, o lo hacen en menor medida, ilusión. Dado el bloqueo emocional existente, esta pérdida de motivación se acompaña de reducción en la capacidad para disfrutar (es decir, no sólo no hay motivación/ilusión sino que la exposición a intereses habituales no comporta una mejora transitoria del estado de ánimo).
• Reducción en la capacidad de concentración. La persona lo describe como dificultad para pensar, dificultad para atender, dificultad para comprender lo que lee y lo que escucha y/o dificultad para memorizar. Es decir, no sólo hay pérdida de motivación sino que además el paciente se siente incapaz de fijar su atención con adecuado rendimiento en cualquier foco de atención.
• Pensamientos pesimistas, con tendencia a considerar que no es posible modificar el curso de las cosas (pensamiento de incurabilidad y de desesperanza). En ocasiones, los pensamientos pesimistas pueden a llegar a ser delirantes (es decir, sin ninguna lógica); por ejemplo, asegurar con convencimiento absoluto que se va a arruinar (cuando su situación económica es holgada) o asegurar con convencimiento absoluto que en breve padecerá una enfermedad grave (sin tener ningún síntoma que lo haga pensar). En este caso se utiliza el término de episodio depresivo con síntomas psicóticos.
• Pensamientos relacionados con la muerte, bien en forma de "sería mejor estar muerto" u "ojalá no me despertara" o bien pensando y planificando el método para quitarse la vida.
• Aumento de la irritabilidad con sensación de fácil pérdida de control. La persona describe no poder tolerar o tolerar peor circunstancias que en el pasado, aunque quizá no le agradaban, sí podía sobrellevar perfectamente.
• Pérdida de apetito y de peso.
• Insomnio. Puede manifestarse de diversas formas: dificultad para conciliar el sueño, despertares frecuentes, despertar precoz (se despierta de madrugada y ya no puede volver a conciliar el sueño) o, menos frecuentemente, insomnio global.
• Enlentecimiento físico y/o cognitivo. Diversos movimientos pueden estar enlentecidos y/o reducidos. Es frecuente que el paciente se mueva más lentamente e, incluso, que haya una reducción en la gesticulación corporal y facial. Asimismo, junto al enlentecimiento físico puede existir un enlentecimiento de los procesos cognitivos con una reducción en la velocidad de su pensamiento (por ejemplo, demora superior a la habitual entre la pregunta que se le hace y el inicio de su respuesta).
• Síntomas físicos. Concomitantemente a los síntomas depresivos propiamente dichos es frecuente la presencia de quejas físicas diversas. Dos son las quejas físicas más frecuentes:
  1. dolor de cabeza, en particular en la zona de la frente y detrás de los ojos a modo de presión de dentro a fuera (como si se estuviera hinchando un globo en la parte anterior del cerebro) y
  2. molestias digestivas, en especial, sensación de nudo o presión en la zona del estómago o del cuello. En los individuos de más de 60 años afectos de episodio depresivo frecuentemente las molestias digestivas y la pérdida de peso son el motivo de consulta al médico; el paciente en este caso atribuye su malestar "depresivo" a las molestias digestivas que padece.
• Ansiedad a modo de inquietud o temor. El paciente puede referir sensación de temor mantenido indefinido, como si en cualquier momento pudiera suceder algo negativo, permaneciendo en alerta constante frente a una amenaza inespecífica.

Como consecuencia de este conjunto de posibles síntomas la persona afecta de un episodio depresivo suele tender a la apatía, a la reducción de la actividad social y a la evitación o aplazamiento de la toma de decisiones. Todo ello, desde un punto de vista estrictamente conductual, suele comportar mayor tendencia a permanecer inactivos.

A pesar de los muchos esfuerzos realizados por la comunidad científica para hallar una prueba diagnóstica que nos permita realizar el diagnóstico certero, con objetividad, de episodio depresivo, en la actualidad no disponemos de ninguna técnica específica útil para realizar dicho diagnóstico. Es decir, a día de hoy, ninguna prueba para ver el cerebro (TAC, escáner, resonancia magnética, radiografía, SPECT, PET, resonancia magnética funcional) ni el electroencefalograma ni ningún tipo de análisis de sangre (incluido el de serotonina) ni los estudios genéricos mediante saliva o mucosa de la boca, son útiles para diagnósticas un episodio depresivo.

La ausencia de técnicas biológicas que hayan demostrado su utilidad en el diagnóstico de la depresión mayor motiva que, en la actualidad, la única fuente de información relevante para el diagnóstico de esta enfermedad sea la entrevista clínica con el paciente (y, frecuentemente, con algún allegado). A este respecto, también es importante destacar que la utilización de escalas o de entrevistas clínicas estructuradas no permite asegurar la infalibilidad del diagnóstico.

Para desarrollar este apartado, primero se detallan aspectos generales de cada uno de los tratamientos antidepresivos disponibles y, en segundo lugar, se describe cómo escoger el tratamiento más adecuado para cada paciente.

Disponemos de tres tipos de tratamientos para el episodio depresivo:

• farmacológico,
• electroconvulsivo (electroshock) y
• psicológico.

Tratamiento farmacológico

Los primeros antidepresivos, disponibles en el mercado desde los años 60, fueron los antidepresivos tricíclicos (imipramina, clomipramina, nortriptilina) y los inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAOs)(fenelzina, tranilcipromina). Los fármacos antidepresivos de estos dos subgrupos químicos, si bien son muy eficaces, presentan un perfil de efectos secundarios no muy favorable. La continua investigación en este campo, ha permitido que en el curso de las dos últimas décadas hayan aparecido en el mercado un amplio número de nuevos fármacos antidepresivos de fácil uso, eficacia elevada y un perfil de efectos secundarios mucho más favorable que el de sus predecesores. Entre este grupo de fármacos “nuevos” cabe citar, por ejemplo, el amplio subgrupo de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRSs)(citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina) y fármacos como la agomelatina, el bupropion, la duloxetina, la mirtazapina, la venlafaxina retard, la desvenlafaxina o la vortioxetina.

Desconocemos el mecanismo por el cual los fármacos antidepresivos ejercen su efecto antidepresivo. No obstante, todos ellos tienen en común el tener un efecto modulador sobre diversos neurotransmisores (moléculas clave en la comunicación entre determinadas células del cerebro –neuronas-).

Respecto a la tolerabilidad de los fármacos antidepresivos es importante destacar los siguientes aspectos:

• La mayoría de ellos no suelen producir ni sedación ni sueño. Las pocas veces en las que se observa este efecto secundario suele ser transitorio (escasos días) y muy leve, sin impedir el funcionamiento normal del paciente. Con frecuencia se comete el error de confundir la relajación o menor ansiedad que presenta el paciente como efecto del fármaco antidepresivo (y, por tanto, más facilidad para dormir si está en reposo y cómodo) con somnolencia propiamente dicha.
  • Entre los fármacos antidepresivos más habituales sólo la mirtazapina tiene efecto hipnótico relevante (mejor prescribirlo siempre en toma única nocturna), mientras que fluvoxamina, amitriptilina y clomipramina pueden producir discreta somnolencia diurna leve y transitoria. La trazodona es un fármaco del grupo de los antidepresivos, no usado en la actualidad con finalidad antidepresiva por su baja eficacia, que sí tiene un claro efecto hipnótico.
• La mayor parte de los antidepresivos pueden producir aumento de peso. No obstante, salvo con la mirtazapina y con los fármacos tricíclicos (en especial, imipramina y clomipramina), es infrecuente que el aumento de peso sea superior al 5% del peso corporal. El aumento de peso no suele acompañarse de aumento de apetito (excepto en el caso de la mirtazapina). En los casos en los que hay aumento de peso, una vez suspendido el tratamiento farmacológico antidepresivo suele producirse una normalización en el peso; lamentablemente, la reducción de peso suele ser lenta (varios meses).
• Salvo con agomelatina, bupropion, mirtazapina y reboxetina, los efectos secundarios sexuales son muy frecuentes (probablemente, aunque dependiendo del fármaco, hasta en el 50% de los pacientes). El efecto secundario sexual puede ser reducción del deseo sexual y/o dificultad para alcanzar el orgasmo; en el varón, ocasionalmente puede motivar dificultad para obtener una erección plena. La intensidad de los mismos puede ser muy variable de un individuo a otro.
• La mayor parte de los fármacos antidepresivos facilitan que los pacientes sueñen más, que recuerden mejor el contenido de sus sueños y que se muevan y/o hablen más de lo habitual mientras duermen (no sonambulismo). Estas alteraciones en la dinámica del sueño motivadas por los fármacos antidepresivos no comportan ni mayor sensación de fatiga ni mayor somnolencia diurna.
• Los efectos secundarios no suelen mejorar de forma significativa con el uso prolongado del tratamiento (sí, aunque no siempre –especialmente en los casos de efectos secundarios sexuales-, con la reducción de dosis). La única clara excepción a este respecto sería que múltiples antidepresivos pueden motivar la presencia de molestias digestivas, tipo bolo en la boca del estómago, durante los primeros días (hasta 10 días) de tratamiento, con posterior remisión espontánea.
• La mayor parte de fármacos antidepresivos pueden facilitar la aparición de un síndrome de piernas inquietas (como calambres o movimientos espontáneos de piernas cuando se está en reposo y, en especial, si uno está quedándose dormido.
• Una vez suspendido el tratamiento farmacológico los efectos secundarios remiten en escasos días (como mucha en una o dos semanas).
• No se ha descrito ningún efecto tóxico asociado al uso prolongado de un fármaco antidepresivo.

El inconveniente más importante de los fármacos antidepresivos actuales es la lentitud de los mismo a la hora de inicia su efecto. El efecto antidepresivo suele iniciarse a partir de la 3-4 semana de tratamiento, alcanzando su máxima eficacia tras 8-10 semanas del mismo. Algunso fármacos antidepresivos, con independencia del efecto sobre el estado de ánimo propiamente dicho, sí pueden producir desde los primeros días de tratamiento una mejora en la ansiedad (clomipramina) o en el insomnio (trazodona, mirtazapina).

Tratamiento electroconvulsivo

Disponemos de una amplísima experiencia que avala tanto la eficacia como la seguridad del tratamiento electroconvulsivo en los episodios depresivos. Algunos aspectos como su uso indiscriminado e inadecuado en el pasado o la difusión con escaso rigor científico que se ha hecho de este tratamiento en algunas películas de amplia aceptación pública, han motivado un rechazo social a este tratamiento.

En la actualidad su aplicación se realiza en condiciones sanitarias adecuadas sin implicar ningún tipo de dolor ni efecto secundario grave para el paciente.

Dos son los efectos secundarios frecuentes del tratamiento electroconvulsivo:

• Tras cada sesión de electroshock puede haber dolor de cabeza, el cual remite espontáneamente en escasas horas (o rápidamente si administramos un analgésico).
• Aproximadamente un 50% de los pacientes que reciben tratamiento con electroshock presenta déficits de memoria transitorios. En concreto puede verse afectada lo que denominamos la memoria reciente (la de lo que está pasando en el momento actual, sin afectar a la memoria de las cosas del pasado). Es decir, los pacientes que están realizando tratamiento electroconvulsivo pueden manifestar dificultad para recordar cosas que han sucedido en las horas o días previos y en las horas y días posteriores al tratamiento. Finalizado el tratamiento, se produce una normalización progresiva (semanas o, raramente, escasos meses) de dichos déficits de memoria.

Se desconoce el mecanismo por el cual el tratamiento electroconvulsivo es eficaz. Se ha demostrado la asociación temporal entre la administración de este tratamiento y diversos cambios en la sangre (hormonas tiroideas, corticoideas y sexuales y neurotransmisores) y en la circulación sanguínea del cerebro, pero se desconoce la relevancia de cada uno de ellos en el mecanismo de acción del electroshock.

Tratamiento psicológico

La terapia psicológica cognitivo-conductual y, en menor medida, la terapia psicológica interpersonal, han demostrado científicamente su eficacia en el tratamiento a corto y largo plazo del episodio depresivo leve.
Tres son los objetivos esenciales del tratamiento psicológico:

• el tratamiento de los síntomas depresivos propiamente dichos,
• en los individuos que presentan características de personalidad que pueden predisponer a la aparición de los trastornos depresivos, la modificación de dichos rasgos de personalidad y,
• el aprendizaje de estrategias de identificación precoz de los síntomas y de prevención de recaídas.

Cabe aquí recordar (y clarificar) que cuando utilizamos la palabra “tratamiento” nos estamos refiriendo a un proceso de intervención (en este caso con técnicas psicológicas) dirigido a modificar una condición patológica o desadaptada, para así conseguir mejorar el estado de la persona que la padece. En base a esta definición, el soporte, el consejo, el acompañamiento o el hablar, son alternativas que por sí solas, aunque pueden tener su utilidad sobre la persona (por ejemplo, sobre el estado de ánimo), no son tratamientos psicológicos.

Tratamiento de elección

En el episodio depresivo (o depresión mayor) leve el tratamiento psicológico y el tratamiento farmacológico podrían tener una eficacia similar. En base a ello, la elección de uno u otro o incluso la combinación de ambos puede hacerse en base a preferencias personales de paciente y médico.

En el episodio depresivo grave el tratamiento de elección es el farmacológico y, en situaciones muy determinadas (cuando hay un riesgo vital –por ejemplo, por rechazo a la ingesta- con necesidad de mejoría muy rápida o en ausencia de respuesta a fármacos antidepresivos), el tratamiento electroconvulsivo. La prescripción de tratamiento psicológico concomitante aumenta las posibilidades de remisión clínica.

La elección de fármaco antidepresivo en un episodio depresivo se realiza esencialmente en base a la eficacia y el perfil de efectos secundarios de cada antidepresivo. A mayor gravedad clínica, mayor peso se dará a la eficacia (llegándose a prescribir como fármacos de primera elección fármacos del grupo de los tricíclicos –por ejemplo, imipramina-) y menos al perfil de efectos secundarios; y, al revés, a menor gravedad clínica, mayor peso se dará al perfil de efectos secundarios y algo menos, al perfil de eficacia.

El episodio depresivo (o depresión mayor) es una enfermedad con elevada tendencia a la recidiva. No es posible predecir quién presentará un curso recurrente y quién no. No obstante, sí existen ciertos hechos que se asocian a una mayor o menor tendencia a la recurrencia.

• A mayor presencia de síntomas residuales, mayor tendencia a las recaídas.
• A mayor edad en el episodio índice, mayor tendencia a las recaídas.
• A mayor número de episodios previos, mayor tendencia a las recaídas.

Se denomina trastorno depresivo recurrente a la presencia de más de un episodio depresivo (o depresión mayor). Nuevamente hay que recordar aquí que los episodios depresivos pueden tener un desencadenante (estresor) o pueden ser aparentemente espontáneos. No obstante, un aspecto muy característico del trastorno depresivo recurrente es que a mayor número de episodios previos más autonomía del trastorno; es decir, a más episodios depresivos, más probable es que el próximo episodio no tenga un desencadenante externo.

Globalmente hablando el tratamiento biológico (farmacológico o electroconvulsivo) y/o psicológico suele ser de gran eficacia. Menos de un 10% de los pacientes con diagnóstico de episodio depresivo (depresión mayor) presentan una pobre o nula respuesta a los tratamientos; en este porcentaje de pacientes puede por tanto observarse un curso crónico. Nuevamente, al igual que sucede en el trastorno distímico, la presencia de factores estresantes crónicos (problemas de salud, problemas económicos, problemas familiares, etc.) y/o la presencia de rasgos de personalidad desadaptativos, favorece la pobre respuesta a los tratamientos en el episodio depresivo. Quizá por ello, los episodios depresivos sin desencadenante ambiental aparente tienen, globalmente hablando, un pronóstico más favorable.

En el episodio depresivo una evolución especialmente negativa es aquella en la que se produce un suicidio o un intento de suicidio. Dos cifras son suficientes para poner de relieve la envergadura de esta complicación clínica:

• Las personas que padecen un trastorno depresivo tienen un riesgo de suicidio 30 veces superior a la población general.
• Aproximadamente un 15% de los pacientes que padecen un trastorno depresivo realizan, como mínimo, un intento de suicidio.

Si bien no es posible predecir con total certeza quién va a intentar suicidarse y quién no lo va a intentar, sí que conocemos una serie de factores que aumentan claramente las posibilidades de que se produzca un intento de suicidio. Los aspectos clínicos y/o sociodemográficos que más parecen predisponer a la conducta suicida en un paciente afecto de un trastorno depresivo son:

• Existencia de sentimiento de desesperanza muy intenso y, en particular, si además presenta síntomas intensos de ansiedad (desesperanza + ansiedad elevada, ¡cuidado!)
• Existencia de ideas recurrentes de suicidio
• Existencia de una personalidad de base en la que destaca la impulsividad elevada y/o la rigidez a la hora de defender las propias opiniones. La impulsividad se asocia especialmente con el aumento del riesgo de intento de suicidio; la rigidez se asocia esencialmente con un mayor riesgo de suicidio consumado

Junto a estos factores de riesgo de suicidio que podríamos considerar como de primer rango, vale la pena tener muy en cuenta otros factores que también podrían predisponer a la aparición de ideas de muerte:

• Sensación subjetiva u objetiva de soledad (por ejemplo, viudedad)
• Comorbilidad con abuso de alcohol u otras drogas
• Comorbilidad con otra enfermedad grave
• Antecedente personal de maltrato físico y/o abuso sexual en la infancia
• Antecedente personal de intento de suicidio
• Antecedente familiar de suicidio o intento de suicidio

Evidentemente, las personas que padecen un trastorno depresivo es muy probable que presenten uno o más de los factores de riesgo descritos (por ejemplo, sentimiento de desesperanza muy intenso). La existencia de cualquiera de estos factores y, sobretodo la combinación de varios de ellos, debe ponernos en especial alerta ante la posibilidad de que se produzca un intento de suicidio.