ESQUIZOFENIA

La esquizofrenia es una enfermedad frecuente. Diversos estudios sugieren que alrededor del 1% de la población padece esquizofrenia.

En la sociedad existe un gran desconocimiento respecto a en qué consiste esta enfermedad, al tiempo que están ampliamente extendidas diversas ideas preconcebidas muy alejadas de la realidad sobre la esquizofrenia. Dichos prejuicios sociales frecuentemente comportan que entre el ciudadano lego en la materia haya un cierto temor (y, finalmente, rechazo) hacia la persona que padece esquizofrenia.

Otro aspecto a destacar es que la esquizofrenia es una enfermedad en la que pueden existir síntomas muy variados, de tal forma que dos personas que padecen esquizofrenia pueden tener síntomas y pronósticos enormemente dispares.

En base a la respuesta esperable a los tratamientos existentes y a la repercusión que tienen en el pronóstico de la enfermedad, los síntomas que se observan en la esquizofrenia suelen subdividirse en síntomas psicóticos (esencialmente, delirios y alucinaciones), síntomas afectivos (esencialmente, expresión emocional reducida, inadecuación social, apatía y abulia) y síntomas cognitivos (esencialmente, reducción de funciones ejecutivas y alogia). A veces se habla de síntomas positivos y de síntomas negativos como sinónimo de síntomas psicóticos y síntomas afectivos/cognitivos, respectivamente.

Insistir nuevamente en que no todos los pacientes afectos de una esquizofrenia presentan los mismos síntomas y que para un mismo síntoma la intensidad del mismo también puede muy diferente de un individuo a otro. Por tanto, no se debe caer en el error de que todos los individuos con diagnóstico de esquizofrenia tendrán unos síntomas muy parecidos. No obstante, a pesar de esta disparidad en el tipo e intensidad de síntomas entre un paciente y otro, globalmente hablando, lo más habitual es que todo paciente presente delirios y/o alucinaciones en como mínimo alguna etapa de la enfermedad y que haya algún síntoma del grupo cognitivo y afectivo de forma más o menos persistente.

En ocasiones se utiliza el término esquizofrenia paranoide para hacer referencia al subtipo de esquizofrenia en el que el componente psicótico, en particular los delirios y alucinaciones, está muy presente. Asimismo, se utiliza el término de esquizofrenia hebefrénica para referirnos al subtipo de esquizofrenia en el que predominan los síntomas afectivos y cognitivos. Finalmente, en ocasiones se utiliza el término de esquizofrenia residual para hacer referencia a la esquizofrenia hebefrénica grave de décadas de evolución.

A continuación se detallan los síntomas más característicos de la esquizofrenia.

Idea delirante (o delirio). Una idea delirante es una interpretación ilógica que se realiza de un hecho real. Por ilógico queremos decir que no se ajusta ni al contexto sociocultural del individuo ni a la interpretación que realizaría esa persona antes del inicio de la enfermedad. Otro aspecto clave de una idea delirante es que es una idea no basada en un razonamiento sino que es totalmente intuitiva (es así porque sí) y como tal es inmodificable. Valga como ejemplo el siguiente.

El Sr. Juan de 21 años de edad llega a casa y le explica a su madre que por la calle ha visto a diversas personas hablando por teléfono y que es seguro que son personas que le estaban siguiendo. Cuando la madre le pregunta cómo sabe que esas personas no eran simples transeúntes sin más, el hijo le responde que no hay ninguna duda de que es así, que todavía no sabe el porqué le siguen pero que seguro que le siguen. Cuando la madre le comenta que quizá se ha asustado sin razón, el hijo le deja muy claro que aunque no le crea, es verdad, motivo por el que insiste en cerrar bien la puerta de casa y bajar todas las persianas.

Lo que define este hecho como una idea delirante son tres aspectos: interpretación intuitiva, no se ajusta a planteamiento previos de esa persona e inmodificable.

• Interpretación intuitiva. De un hecho real (las personas que ha visto en la calle hablando por teléfono) el Sr. Juan ha hecho una interpretación (que no estaban ahí casualmente sino que es un montaje para espiarle) de forma totalmente intuitiva y no por datos objetivos que le permitan llegar a esa conclusión.
• Planteamiento nuevo de las cosas sin explicación lógica. La interpretación intuitiva realizada no se ajusta ni a nuestro contexto sociocultural ni al planteamiento que el Sr. Juan habitualmente habría hecho. Es decir, previamente al inicio de la enfermedad el Sr. Juan hubiera considerado imposible tanto que a él le espiaran como que se pueda llegar a esta conclusión simplemente por ver a unas cuantas personas por la calle hablando por teléfono.
• Inmodificable. Por mucho que la madre le intenta hacer ver que no hay datos objetivos para llegar a su conclusión, el Sr. Juan no es capaz de replantearse las cosas, sino que su intuición es inmodificable mediante un razonamiento lógico.

A la idea delirante como síntoma en sí mismo, normalmente se le suele añadir el significado que el paciente da al hecho que le está sucediendo. Si bien no puede generalizarse, lo más frecuente es que la conclusión a la que llega el paciente sean cosas bastante alejadas de lo que son las creencias habituales en la sociedad. Siguiendo el caso previo, es probable que el Sr. Juan concluya que si le persiguen debe ser porque él tiene un poder especial o porque es el escogido para algo importante; por el contrario, es poco frecuente que, por ejemplo, concluya que simplemente quieren robarle. Dicho de otra manera, el paciente no suele llegar a la conclusión de que él sea el centro de atención por casualidad y que lo mismo que le está pasando a él nos podría pasar a cualquiera de nosotros en cualquier momento, sino que lo vive como que realmente es algo que solo le está sucediendo a él.

Los siguientes son ejemplos de ideas delirantes que ocurren frecuentemente:

• Ideas delirantes autorreferenciales: “por la calle me miran”, “el periodista de la televisión dice muchas palabras que empiezan por j como señal para mí, que me llamo Juan”, “dos vecinos estaban abajo hablando, comentaban cosas sobre mí”.
• Ideas delirantes de perjuicio y/o de persecución: “por la callen están pasando muchos coches de color rojo, es un aviso de que el diablo me desea el mal”, “los vecinos mueven cosas por la noche para evitar que pueda descansar, deben saber que tengo algunos poderes y me tienen envidia”.
• Ideas delirantes místicas y/o megalomaníacas: “me miran porque soy un enviado de Dios”.

Alucinación. La alucinación no es una interpretación errónea de la realidad sino que es una percepción sensorial de algo que no existe. La percepción puede ser por cualquiera de los cinco órganos de los sentidos (oído, tacto, olfato, vista, gusto). Una alucinación auditiva es oír algo que no existe. Una alucinación táctil es notar en la piel una sensación que no existe. Una alucinación olfativa es oler algo que no existe. Una alucinación visual es ver algo que no existe. Una alucinación gustativa es notar un sabor que no existe.

• Las alucinaciones más frecuentes en la esquizofrenia son las de tipo auditivo. Las alucinaciones auditivas pueden ser silbidos, vocablos ininteligibles, palabras o frases relativamente breves. No es habitual que el paciente refiera oír frases muy largas. Un aspecto muy llamativo de las alucinaciones auditivas es que muy frecuentemente lo que el paciente oye hace referencia a lo que él está haciendo en ese momento. Por poner un ejemplo, si el paciente va a entrar en casa la voz le dice “sí, abre la puerta” o si va a ponerse azúcar en el café la voz le dice “no te conviene”. Este hecho hace que los pacientes muchas veces digan que la voz (o a quien ellos consideren responsables de esa voz) es muy inteligente y muy real. La alucinación auditiva se oye claramente como algo externo a su cabeza; es decir, el paciente distingue claramente sus propios pensamientos de las voces. Es frecuente que el paciente llegue a establecer un diálogo con las alucinaciones auditivas.
• Las alucinaciones visuales son las segundas más frecuentes en la esquizofrenia. No obstante, su incidencia es muchísimo más baja que las alucinaciones auditivas. Las alucinaciones visuales en general consisten en imágenes de pequeño tamaño que suelen presentarse de forma relativamente difuminada, sin bordes claros y que vienen y van. Probablemente la alucinación visual más frecuente es el ver caras (pueden ser tanto de personas conocidas como de personas no conocidas) o ver zonas de luz. Es importante remarcar que a diferencia de cómo se ha reflejado en diversas películas, las alucinaciones visuales en el contexto de una esquizofrenia nunca consisten en, por ejemplo, ver con toda claridad el cuerpo de otra persona durante minutos u horas y mantener con él un diálogo como haríamos habitualmente con una persona real que tenemos delante. La idea es que habitualmente son imágenes que el paciente ve de forma más o menos clara, pero siempre son imágenes algo difuminadas y por espacio de tiempo muy recortados (aunque quizá de forma muy repetitiva).
• Las alucinaciones táctiles, gustativas y olfativas, son mucho menos frecuentes y prácticamente siempre si hay alguno de estos tipos de alucinaciones hay también alucinaciones auditivas.

Al igual que sucede con las ideas delirantes, cuando una persona padece una alucinación suele acabar dando algún significado al porqué de esa alucinación. También como sucede en los delirios, el significado que el paciente le da a la alucinación suele ser bastante alejado de lo que son las creencias habituales en la sociedad (“me hablan para que me dé cuentas de que soy especial; en breve me comunicarán mi misión en este mundo”). Podríamos decir que habitualmente el paciente hace una interpretación delirante de su alucinación. Al igual que sucede con los delirios, el paciente con alucinaciones no se plantea (ni acepta de agrado que otros lo hagan) que pueda tratarse de una enfermedad.

Expresión emocional reducida (también denominado vaciamiento afectivo o aplanamiento afectivo). Con este término hacemos referencia a una pérdida de capacidad para responder afectivamente hablando a las necesidades de terceras personas. A modo de ejemplo, si una persona con esquizofrenia padece este síntoma, cuando su madre se muestra triste o ansiosa por un problema de salud grave que ella padece, el paciente probablemente no será capaz de mostrarse preocupado por ella, por su malestar, por su preocupación, de tal forma que será poco probable que muestre el apoyo afectivo que la madre necesita en ese momento y que se ofrezca para ayudar en la búsqueda de una solución al problema. No hay que interpretarlo como que no le preocupan las otras personas, más bien sería que ha perdido capacidad para captar el sufrimiento (o la alegría si fuera el caso) del otro.

Inadecuación social. Con esta expresión queremos decir que la actitud o conducta de la persona frente a una situación concreta se aleja de la esperada socialmente hablando. Se puede manifestar de diversas formas: vestimenta atípica, higiene deficitaria, tono de voz más elevado de lo esperable, nivel de familiaridad hacia terceros no adecuado, sonrisa en una situación no merecedora de jovialidad, etc. Probablemente esto se debe a que hay una alteración en los procesos implicados en la percepción, interpretación y generación de respuestas ante las intenciones, disposiciones y conductas de otros (es decir, hay una alteración en lo que denominamos cognición social). Nuevamente no es que no le preocupen los demás, sino que probablemente es que no ha caído o no ha sabido darse cuenta de la atipicidad de su conducta y los efectos adversos que eso le ocasiona en su funcionamiento social.

Apatía y abulia. El síntoma apatía hace referencia a la falta de emoción, motivación o entusiasmo, o dicho de otro modo, a un estado de indiferencia en el que la persona no responde a aspectos de la vida emocional, social o física. En ocasiones esta ausencia de motivación o entusiasmo es tan solo anticipatoria (es decir que si puede llegar a haber una respuesta motivacional correcta si se consigue expone a una situación concreta).

El término abulia se refiere a la falta de voluntad o iniciativa y de energía. En la práctica, el padecer apatía y/o abulia suele comportar una tendencia a la inactividad, con tendencia a abandonar cualquier motivación y obligación. Al hablar de motivaciones y obligaciones se incluye tanto las lúdicas, como las sociales, como las académico-laborales.

Es importante destacar que si a la apatía (falta de motivación y entusiasmo) se le añade abulia (falta de iniciativa o energía) es especialmente difícil estimular a una persona para que incorpore a su día a día las actividades diarias propias de nuestra sociedad. El resultado es tendencia al abandono de actividades, sean individuales o grupales, con el consiguiente retraimiento social (ausencia de relaciones interpersonales) y la tendencia a circunscribir su día a día al ámbito familiar.

Reducción de funciones ejecutivas. El concepto de funciones ejecutivas hace referencia a las funciones que el cerebro debe utilizar de forma ordenada para poder llevar a cabo cualquier acción que comporte seguir unos pasos de forma ordenada. Ello comporta asociar y organizar de forma ordenada ideas, movimientos y acciones simples para llevar a cabo tareas más complejas. A continuación se detallan algunas de las funciones ejecutivas que pueden estar alteradas a la baja en la esquizofrenia.

• Memoria de trabajo: habilidad para retener temporalmente una información y así poder transformarla en pro de un objetivo.
• Planificación: capacidad de generar objetivos, desarrollar planes de acción para conseguirlos y elegir el más adecuado para conseguir el objetivo o meta prefijado.
• Razonamiento: capacidad de comparar resultados, elaborar inferencias y establecer relaciones abstractas (indispensable para la adecuada comprensión de metáforas, ironías, refranes, etc.).
• Flexibilidad: capacidad de generar nuevas estrategias para adaptar la conducta a los cambios que se producen.
• Inhibición: capacidad de ignorar la información irrelevante y centrarse exclusivamente en lo relevante.
• Ejecución dual: capacidad de realizar dos tareas al mismo tiempo.
• Ejecución multitarea: capacidad de organizar y realizar óptimamente tareas de manera simultánea, intercalándolas y sabiendo en qué punto están cada una en todo momento.

Alogia. Reducción en la espontaneidad y en el flujo de la conversación.

Es importante entender adecuadamente que los síntomas afectivos (expresión emocional reducida, inadecuación social, apatía y abulia) y cognitivos (reducción de funciones ejecutivas  y alogia) de la esquizofrenia consisten en una pérdida de capacidades y/o habilidades. Es decir, si aparece el síntoma expresión emocional reducida, lo que observaremos es que un individuo que normalmente se preocupaba mucho de los problemas de sus seres queridos, mostrándose muy atento en estas circunstancias, de forma progresiva parecerá no verse afectado por este hecho y no modificará sus planes por el hecho de que haya un sufrimiento evidente en un ser querido. Asimismo, si desarrolla el síntoma apatía, si estaba estudiando con gran interés una carrera observaremos que deja de tener interés en ella y preferirá quedarse en casa sentado en el sofá.

• Si bien los descritos previamente son los síntomas más característicos de la esquizofrenia, otros muchos síntomas pueden estar presentes. Se detallan algunos de ellos a continuación:
• Robo del pensamiento. El sujeto enfermo tiene la convicción de que terceras personas pueden mandar sobre su pensamiento, bien sea cogiéndole ideas o pensamientos, bien sea introduciéndole pensamientos ajenos.
• Lectura del pensamiento. El sujeto enfermo tiene la convicción de que terceras personas pueden saber qué está pensando, bien a través de los ojos cuando le miran fijamente bien por capacidades telepáticas.
• Discurso disgregado. En el contexto de síntomas psicóticos (delirios y/o alucinaciones) el discurso del paciente se puede llegar a hacer ininteligible o difícilmente inteligible. Los problemas para comprender el discurso no viene determinado por hablar muy rápido o con un tono de voz bajo, sino por hacer uso de una gramática inadecuada y/o vocabulario con palabras inexistentes.
• Ansiedad/inquietud. Cuando el paciente presenta ideas delirantes, alucinaciones, robo del pensamiento y/o lectura del pensamiento es frecuente que se muestre ansioso. En el caso de los delirios y alucinaciones esta ansiedad puede justificarse por el hecho de que frecuentemente el contenido de estos es, en sí mismo, desagradable, o porque el significado que el paciente les atribuye es negativo para él y comporta tener miedo. Por su parte, como es lógico, el robo y la lectura del pensamiento suelen motivar una sensación de pérdida de intimidad y miedo muy desagradables en el paciente.
• Insomnio. El insomnio suele ser consecuencia de alguno de los síntomas comentados previamente. Dos son las causas de insomnio. Una de ellas es la presencia de ansiedad/inquietud que al llegar la noche suele comportar insomnio. La otra causa frecuente de insomnio es que en presencia de apatía, abulia e inadecuación social, es usual un progresivo abandono de actividad y obligaciones con el consiguiente desorden horario. En este segundo caso el insomnio no sería tanto por la dificultad para dormir sino por la tendencia a dormir por el día (y la consiguiente dificultad para conciliar el sueño por la noche).

A pesar de los muchos esfuerzos realizados por la comunidad científica para hallar una prueba diagnóstica que nos permita realizar el diagnóstico de esquizofrenia de forma certera y objetiva, en la actualidad no disponemos de ninguna técnica específica útil para realizar dicho diagnóstico. Las pruebas de imagen del cerebro (TAC, escáner, resonancia magnética, radiografía, SPECT, PET, resonancia magnética funcional), el electroencefalograma y los análisis de sangre, no son útiles para realizar o descartar el diagnóstico de esquizofrenia.

La ausencia de técnicas biológicas que hayan demostrado su utilidad en el diagnóstico de la esquizofrenia motiva que la única fuente de información relevante para el diagnóstico de esta enfermedad sea la entrevista clínica con el paciente (y, frecuentemente, con algún allegado). A este respecto, también es importante destacar que la utilización de escalas o de entrevistas clínicas estructuradas no permite asegurar la infalibilidad del diagnóstico.

Globalmente hablando, el tratamiento de la esquizofrenia debe plantearse a dos bandas.

• Para el tratamiento de los síntomas psicóticos (delirios, alucinaciones, discurso disgregado, robo y lectura del pensamiento) el tratamiento adecuado es el farmacológico. En situaciones puntuales el tratamiento con terapia electroconvulsiva (electroshock) también puede estar indicado para este subgrupo de síntomas.
• En los síntomas afectivos (expresión emocional reducida, inadecuación social, apatía y abulia) y cognitivos (reducción de funciones ejecutivas y alogia) el tratamiento farmacológico es poco o nada útil. Frente a este tipo de síntomas lo más adecuado es el tratamiento rehabilitador.

Cuando un individuo presenta síntomas psicóticos el tratamiento de elección son los fármacos denominados antipsicóticos. Estos fármacos también son los adecuados para evitar el reinicio de dichos síntomas. Es decir, los antipsicóticos se prescriben para frenar los síntomas psicóticos y para prevenir la reaparición futura de los mismos.

El efecto positivo de los fármacos antipsicóticos en el tratamiento de los síntomas psicóticos de la esquizofrenia se observa a partir de la segunda o, más bien, a partir de la tercera o cuarta semana de tratamiento. Como a continuación se explicará, algunos fármacos antipsicóticos tienen algo de efecto sedante. En estos casos, el efecto sedante puede observarse más rápidamente (escasos días); consecuentemente, en los primeros de tratamiento no hay eficacia antipsicótica propiamente dicha, pero puede haber cierta mejoría en lo referente a insomnio y a ansiedad/inquietud.

Cada fármaco antipsicótico tiene un perfil propio de posibles efectos secundarios. En los siguientes párrafos se detallan los efectos secundarios que con más frecuencia pueden observarse en este grupo de fármacos y, a continuación, se muestra una tabla donde se detalla, fármaco a fármaco, los efectos secundarios más probables de cada uno de ellos. Es importante destacar que estos efectos secundarios, en caso de presentarse, suelen mantenerse más o menos estables hasta que se retira el fármaco. Es decir, los efectos secundarios de estos fármacos habitualmente no son transitorios sino mantenidos durante el tiempo que se toma el tratamiento; al cesar el tratamiento, suelen desaparecer los efectos secundarios en escasos días.

• Aumento de peso. Son múltiples los fármacos de este grupo que pueden producir cierto aumento de peso. Dicho aumento de peso no suele estar claramente asociado a un aumento de apetito. Hay una clara excepción a este respecto, la olanzapina. Este es un fármaco que sí puede asociarse a aumento de apetito y, a partir de ahí, puede haber un aumento de peso importante; si la olanzapina no ha producido aumento de apetito, no suele haber aumento de peso.
• Galactorrea. Con este término en medicina queremos decir secreción de leche por los pezones (al apretar o, sin necesidad de apretar, alguna gota suelta). Puede pasar en ambos sexos. Habitualmente no comporta tener el pezón o el pecho más abultado.
• Aumento de salivación. Es un efecto secundario prácticamente exclusivo del fármaco denominado clozapina.
• Reducción en el número de leucocitos. Es un efecto secundario exclusivo del fármaco denominado clozapina. Los leucocitos son células que tenemos en el cuerpo con, entre otras funciones, defendernos frente a infecciones. La clozapina puede producir una reducción de estas células con el consiguiente riesgo de infecciones. Por este motivo, para ir controlando que el número de leucocitos sea el correcto, mientras un paciente toma este fármaco es necesario hacer análisis de sangre periódicos. Realizando adecuadamente dichos análisis, no hay ningún riesgo. La reducción de leucocitos es muy lenta y con dichos análisis periódicos esta se detecta antes de que tenga relevancia clínica. En el caso de producirse este efecto secundario se retira el fármaco y los leucocitos se recuperan en escasos días/semanas. Si bien puede uno pensar “¿para qué complicarme la vida con este fármaco?”, la realidad es que es un fármaco muy eficaz y habitualmente muy bien tolerado, por lo que es una lástima no tenerlo en cuenta.
• Somnolencia/sedación. Algunos fármacos antipsicóticos tienen este efecto secundario. A veces este efecto secundario resulta deseable: a la espera (semanas) de que produzca el efecto antipsicótico propiamente dicho puede resultar muy útil reducir algo el insomnio o la ansiedad/inquietud.
• Acatisia. En medicina utilizamos este término para hacer referencia a la necesidad de mover las piernas. El paciente no refiere sentirse nervioso sino que el cuerpo “me pide” mover las piernas. En la práctica implica que el paciente si está sentado tiene tendencia a levantarse y si está levantado, pero quieto, necesita caminar o, como mínimo, mover un poco las piernas (el paciente lo que hace es en vez de tener las dos plantas de los pies apoyadas, levanta –mueve- constantemente uno y otro pie). Este efecto secundario puede reducirse mediante el uso de alguno de los fármacos relajantes musculares existentes en el mercado, en particular, diazepam y clonazepam.
• Rigidez muscular. Algunos fármacos antipsicóticos pueden ocasionar que los músculos estén más contraídos de lo habitual, dando al paciente un aspecto algo “robotizado” (el individuo puede caminar con menos balanceo de los brazos de lo habitual y tener una reducción de la gesticulación corporal y facial). La rigidez muscular suele mejorar si añadimos al tratamiento antipsicótico determinados fármacos (biperideno, trihexifenidilo, diazepam y/o clonazepam).
• Temblor de manos (esencialmente de los dedos). Si este es muy intenso, algunos fármacos pueden ayudar a reducir dicho efecto secundario (en particular, diazepam, clonazepam y/o propanolol).
• Distonía aguda. Con este concepto hacemos referencia a la aparición brusca de una contracción muscular intensa en alguna parte concreta del cuerpo. Lo más habitual es que sea en la zona del cuello, en la zona de la boca y/o en los ojos. Cuando es en la lengua, el paciente nota que los músculos de la lengua tiran de la lengua hacia fuera; cuando es en los ojos, el paciente nota que involuntariamente los ojos tienen tendencia a mirar hacia arriba. A veces esta contracción muscular aguda (o distonía aguda) se acompaña de dolor. Biperideno y trihexifenidilo son dos medicaciones que se utilizan para evitar este efecto secundario.
• Discinesia tardía. Consiste en tener movimientos involuntarios a modo de tics, en especial en cara, lengua, cuello y/u hombros. Es un efecto secundario muy infrecuente. Es el único efecto secundario de los antipsicóticos que puede no ser reversible.
• Reducción del deseo sexual y/o dificultad para llegar al orgasmo.

A diferencia de lo que sucede con los síntomas psicóticos, los síntomas afectivos (expresión emocional reducida, inadecuación social, apatía y abulia) y cognitivos (reducción de funciones ejecutivas y alogia) de la esquizofrenia no responden a ningún fármaco. A día de hoy no disponemos de tratamientos eficaces para mejorar este tipo de síntomas.

En la actualidad el objetivo del tratamiento dirigido a los síntomas afectivos y cognitivos de la esquizofrenia no es mejorar propiamente dicho esos síntomas sino el reducir las consecuencias que los mismos ocasionan en el funcionamiento diario del individuo. El planteamiento terapéutico dirigido a este objetivo es lo que hemos denominado previamente tratamiento rehabilitador. En el apartado dedicado a síntomas de la enfermedad, hemos descrito como posibles consecuencias en el día a día de la presencia de síntomas afectivos y/o cognitivos aspectos como:

• reducción o abandono de sus actividades habituales (lúdicas, sociales, académicas y laborales),
• desatención de la higiene y del cuidado personal,
• reducción o ausencia de actividad fuera del domicilio,
• reducción o abandono de obligaciones y/o
• reducción en la iniciativa personal.

El tratamiento rehabilitador se centra en intentar reducir al máximo las consecuencias derivadas de la existencia de los síntomas afectivos y/o cognitivos. Dicho de otro modo, el tratamiento rehabilitador va dirigido a mejorar en la medida de lo posible la reinserción social y académico-laboral del paciente. Como no es posible curar propiamente dicho los síntomas afectivos y/o cognitivos, el objetivo del tratamiento rehabilitador deberá ajustarse a la gravedad de los síntomas que presenta. Por otra parte, hay que ser consciente de que las mejorías funcionales derivadas del tratamiento rehabilitador se experimentan siempre de una forma muy lenta y progresiva y que sólo excepcionalmente representan un cambio radical en el día a día del paciente.

En nuestro sistema sanitario el tratamiento rehabilitador suele realizarse en lo que se denominan centros de día, clubes sociales y centros prelaborales. A diferencia de lo que sucede en el tratamiento farmacológico, en el tratamiento rehabilitador profesionales como el trabajador social, el psicólogo o el terapeuta ocupacional tienen un papel mucho más relevante que el psiquiatra.

Tratamiento de elección

Si una persona padece esquizofrenia suele prescribirse de forma crónica un fármaco antipsicótico. Dos son las razones por las que se aconseja el tratamiento crónico.

• Previamente se ha explicado que los fármacos antipsicóticos son los que facilitan la remisión de los síntomas psicóticos (delirios, alucinaciones, discurso disgregado, robo y lectura del pensamiento). La historia natural de la enfermedad es tener de forma crónica este tipo de síntomas. Por tanto, una vez han remitido los síntomas psicóticos con un tratamiento antipsicótico, el médico suele aconsejar no retirar el tratamiento para reducir al máximo el riesgo de recaída.
• Si bien los síntomas afectivos y/o cognitivos pueden aparecer e intensificarse en cualquier momento de la enfermedad, es especialmente frecuente que su aparición y/o su exacerbación coincida con los episodios en los que hay síntomas psicóticos. Como ya se ha explicado no dispone de un tratamiento eficaz ni para los síntomas afectivos ni para los síntomas cognitivos. Así, la segunda razón para sugerir no retirar el tratamiento antipsicótico es reducir al máximo el riesgo de recaída de síntomas psicóticos para así reducir al máximo el riesgo de aparición o exacerbación de síntomas afectivos y/o cognitivos (¡sin tratamiento eficaz!).

La elección del fármaco antipsicótico depende de diversos factores, pero esencialmente, como casi siempre en medicina, la eficacia del mismo y sus efectos secundarios más probables, son los dos factores clave a tener en cuenta. Globalmente hablando, tal y como se ha detallado previamente, a mayor eficacia antipsicótica del fármaco peor perfil de efectos secundarios. En función de la gravedad de los síntomas psicóticos que presente cada individuo deberemos dar más prioridad a la eficacia o al perfil de efectos secundarios. Asimismo, dado que cada antipsicótico presenta un perfil de efectos secundarios diferente, la preferencia del paciente será un factor decisorio de gran relevancia.

Si bien el tratamiento farmacológico suele ser muy eficaz frente a los síntomas psicóticos, en ocasiones, no logra la remisión de los mismos. En estos casos, una opción que debe ser valorada es el tratamiento electroconvulsivo.

Se ha comentado previamente que los fármacos antipsicóticos, una vez prescritos, tardan varias semanas en empezar a hacer su efecto. A la espera de que se empiece a producir la eficacia clínica del fármaco, ocasionalmente se prescribe de forma transitoria fármacos del grupo de las denominadas benzodiacepinas.  El objetivo al prescribir estos fármacos es el de reducir cuanto antes síntomas como la ansiedad o el insomnio, los cuales pueden ser muy disfuncionales. Para más información respecto a los fármacos denominados benzodiacepinas puede consultarse en el apartado de Preguntas Frecuentes sobre Ansiedad “¿Para qué sirven las benzodiacepinas?” y “¿Enganchan las benzodiacepinas?”.

Con independencia del tratamiento farmacológico, siempre que haya síntomas afectivos y/o cognitivos, el psiquiatra debe plantearse qué alteraciones en el día a día del paciente son secundarias a estos síntomas. En caso de que exista dicha afectación, será necesario hacer un plan terapéutico rehabilitador, en el que tendrá un papel crucial desde el primer momento el trabajador social y, a partir de ahí, también tendrán gran relevancia diversos dispositivos asistenciales como son los centros de día, los clubes sociales y/o los centros prelaborales. Lamentablemente, con mucha frecuencia el tratamiento rehabilitador se infravalora, hecho que puede comportar un empeoramiento innecesario en la adaptación socio-familiar del individuo afecto de esquizofrenia.

La siguiente cuestión es ¿cuándo suspender el tratamiento farmacológico? Esta decisión se toma en base a diversos aspectos:

• En ausencia de tratamiento farmacológico con un antipsicótico el riesgo de reinicio de los síntomas psicóticos es muy elevado. Lo más frecuente es que la recaída clínica se produzca, no tras escasas semanas o meses sin medicación sino tras bastantes meses o incluso tras 1 o 2 años sin tratamiento farmacológico. Es excepcional que una persona que padece esquizofrenia no tenga una recaída clínica si retira el tratamiento farmacológico antipsicótico.
• A más tiempo tomando la medicación, no hay menos riesgo de recaída. Cuando se retira el tratamiento, da igual cuanto tiempo se haya estado tomando el fármaco. La eficacia del fármaco se mantiene durante 3-4 semanas; a partir de ese momento, empieza el riesgo impredecible (pero muy elevado) de recaída.
• El tratamiento farmacológico antipsicótico de mantenimiento no pierde eficacia con el tiempo.
• Globalmente hablando, a más tiempo tomando un fármaco antipsicótico, no hay más riesgo de efectos secundarios. La única excepción clara a esta afirmación es el riesgo de discinesia tardía que sí parece estar en relación con el uso prolongado de fármacos antipsicóticos.

La esquizofrenia frecuentemente es una enfermedad grave. El motivo de usar el término grave es que la esquizofrenia es una enfermedad en la que puede haber síntomas que limitan mucho la capacidad para desarrollar una vida familiar, social y laboral estándar, con la particularidad de que no disponemos de tratamiento para algunos de esos síntomas.

Los síntomas psicóticos de la esquizofrenia (delirios, alucinaciones, discurso disgregado, robo y lectura del pensamiento) aunque son los socialmente más conocidos y temidos, son los que tienen un mejor pronóstico. En un porcentaje elevadísimo de casos los síntomas psicóticos responden adecuadamente al tratamiento farmacológico (o, en casos muy concretos, al tratamiento electroconvulsivo). El tratamiento farmacológico a veces hace que remitan los síntomas psicóticos y a veces hace que se reduzcan mucho en intensidad (no que remitan, pero sí que dejen de ser un motivo de elevada angustia para el paciente que los padece). Para explicar mejor este punto puede ser interesante retomar el ejemplo descrito en el apartado de “¿Qué síntomas son los más habituales”:

El Sr. Juan de 21 años de edad llega a casa y le explica a su madre que por la calle ha visto a diversas personas hablando por teléfono y que es seguro que son personas que le estaban siguiendo. Cuando la madre le pregunta cómo sabe que esas personas no eran simples transeúntes sin más, el hijo le responde que no hay ninguna duda de que es así, que todavía no sabe el porqué le siguen pero que seguro que le siguen. Cuando la madre le comenta que quizá se ha asustado sin razón, el hijo le deja muy claro que aunque no le crea, es verdad, motivo por el que insiste en cerrar bien la puerta de casa y bajar todas las persianas.

Tras varias semanas de tratamiento con un fármaco antipsicótico es posible que el Sr. Juan nos comente que “no entiendo que me pasó, pensé cosas muy raras y por eso hice cosas raras y tuve un miedo infundado”. Es decir, una opción es que con el tratamiento farmacológico se llegue a tener una perfecta conciencia de enfermedad. No obstante, otra alternativa mucho más frecuente es que el Sr. Juan acabe diciendo que “en la actualidad ya no estoy preocupado por este tema, ya no tengo miedo, ya no necesito vigilar la puerta ni las ventanas”, sin que llegue a mencionar claramente que todo fue un error de su mente. En este segundo caso (que es el más frecuente) podríamos decir que el paciente no parecer haber adquirido conciencia de enfermedad; parece que el individuo sigue considerando como real lo que pasó y, simplemente, aquellas personas que le estaban persiguiendo ahora le han dejado de perseguir (en psiquiatría con frecuencia para referirnos a este hecho decimos que el delirio está encapsulado).

Tal y como se comentó previamente, con independencia del tiempo que el paciente afecto de esquizofrenia lleve tomando el tratamiento antipsicótico y también con independencia de cuánto tiempo haga que no hay síntomas psicóticos evidentes, el psiquiatra suele aconsejar que no se retire el fármaco. La idea clave es que la esquizofrenia es una enfermedad crónica, con tendencia crónica a la reaparición de los síntomas psicóticos. Por tanto el pronóstico de la enfermedad es claramente dependiente de si se hace o no correctamente el tratamiento farmacológico antipsicótico.

El otro factor pronóstico clave es qué síntomas afectivos y cognitivos padece y de qué intensidad son. Realmente este es el factor pronóstico clave pues, tal y como se ha comentado, no disponemos de un tratamiento eficaz para estos síntomas. De antemano, no es posible predecir qué individuo padecerá síntomas afectivos y cognitivos. No obstante, dos aspectos comentados previamente al respecto sí son ciertos y vale la pena remarcarlos nuevamente:

• Los síntomas afectivos y cognitivos suelen aparecer y presentar una tendencia a la exacerbación durante los primeros años o décadas de la enfermedad. Llegados a este punto suelen estabilizarse (no empeorar ni mejorar).
• Cada vez que hay un reinicio de síntomas psicóticos es un momento de elevado riesgo de aparición y/o exacerbación de síntomas afectivos y cognitivos. En base a ello, es adecuado destacar nuevamente que es clave no retirar el tratamiento farmacológico antipsicótico y así reducir al máximo el riesgo de reinicio de los síntomas psicóticos.

A diferencia de lo que intuitivamente parece lógico, las recaídas pueden producirse cuando el paciente no está en una época de más ansiedad/estrés de lo habitual. Es posible que, a más estrés más riesgo de recaída, pero también es cierto que la recaída puede aparecer en un momento de gran bienestar y, al contrario, que a pesar de estar sufriendo un estrés elevadísimo no haya una recaída. Por tanto, globalmente hablando, no está justificado solicitar a una persona que padece esquizofrenia que evite el estrés.