TRASTORNO BIPOLAR

El dato clave para el diagnóstico de trastorno bipolar es el hecho de haber presentado en algún momento de la vida lo que se denomina un episodio de manía (también llamado de euforia) y/o un episodio de hipomanía.

Casi siempre que una persona padece un trastorno bipolar, además de padecer dichos episodios de manía y/o de hipomanía, en algún momento de su vida también presenta algún/os episodio/s de depresión.

• Cuando una persona ha padecido como mínimo un episodio de manía, hablamos de trastorno bipolar tipo I (haya padecido o no algún episodio de hipomanía y/o de depresión).
• Cuando una persona ha padecido como mínimo un episodio de hipomanía pero no ha padecido ningún episodio de manía, hablamos de trastorno bipolar tipo II (con independencia de si ha padecido o no algún episodio de depresión).
• Tal y como se describe en la pestaña Depresión de esta web, cuando una persona ha padecido algún episodio de depresión, pero sin episodios de hipomanía ni de manía, no hablamos de trastorno bipolar, sino que hablamos de episodio depresivo (si sólo ha padecido un episodio) o de trastorno depresivo recurrente (si ha padecido más de un episodio).

Por tanto, un mismo paciente puede reunir inicialmente criterios diagnósticos de trastorno depresivo recurrente y, finalmente, reunir los criterios de trastorno bipolar. A modo de ejemplo, un paciente puede haber presentado un episodio depresivo a los 32 años de edad, otro a los 44 años y otro a los 48 años. Hasta ese momento el diagnóstico de ese paciente sería trastorno depresivo recurrente. Pero entonces, a los 53 años de edad presenta por primera vez un episodio de manía. En este momento, pasaríamos a denominar a la enfermedad que padece ese individuo, trastorno bipolar (en concreto un trastorno bipolar tipo I) y no trastorno depresivo recurrente.

El tratamiento del trastorno depresivo recurrente es diferente al tratamiento del trastorno bipolar y, por tanto, este “cambio” en el diagnóstico del paciente es muy relevante. Aquí se plantea una cuestión muy importante. Si el tratamiento del trastorno bipolar es diferente del tratamiento del trastorno depresivo recurrente, sería interesante (para poder escoger adecuadamente el tratamiento) saber de antemano qué personas que han padecido uno o más episodios depresivos padecerán en el futuro episodios de manía o hipomanía y quiénes no. Lamentablemente, no podemos predecir qué pacientes que han padecido algún episodio depresivo acabarán padeciendo un episodio de hipomanía/manía. Globalmente hablando los episodios depresivos son de características similares en ambas enfermedades.

Tal y como se ha comentado en el apartado previo, en el trastorno bipolar es frecuente que el paciente presente episodios depresivos de características clínica similares a los episodios depresivos que no forman parte del trastorno bipolar. A este respecto, para quien desee más información sobre en qué síntomas son los característicos de un episodio depresivo puede dirigirse al apartado correspondiente de esta web, en la pestaña Depresión. Es importante aclarar y remarcar que el subtipo de depresión propio del trastorno bipolar es el subtipo denominado episodio depresivo (no los subtipos denominados trastorno adaptativo y trastorno distímico que también se describen en la citada pestaña de Depresión).

En consecuencia, en este apartado de la presente web se describen qué síntomas son los más habituales en un episodio de hipomanía/manía. Con el objetivo de ser prácticos, podríamos decir que un episodio de hipomanía es un episodio leve de manía. O sea, cualitativamente hablando son lo mismo, pero el episodio de hipomanía es de menos intensidad.

Tres son los síntomas que definen un episodio de manía:

1. Reducción de las horas de sueño/descanso necesarias. El paciente duerme menos de lo habitual y, a pesar de ello, no presenta señales de cansancio físico ni psíquico. Todo lo contrario, de hecho se muestra más vital y activo de lo usual en él. Podríamos decir que parece que realmente su organismo no necesita descansar tanto como el de los demás (ni tanto como él necesitaba descansar antes del episodio de manía). Quien convive con el paciente dirá que ahora duerme pocas horas por la noche, que el resto de la noche está activo y que, a pesar de ello, no necesita hacer la siesta o descansar durante el día. No es raro que durante un episodio de manía, una persona que normalmente dormiría 9 horas pase a dormir tan sólo 3-4 horas.
2. Infravaloración del riesgo. El paciente parece tener la impresión que nada de lo que haga puede salir mal, ocasionar un daño o provocar enfado o repulsa en terceras personas. Este hecho implica que aquello que les pase por la cabeza puedan llevarlo a cabo sin medir objetivamente las consecuencias. Si una persona presenta un “optimismo patológico” y tiene calor, es posible que se quite la ropa; si está convencido de que le tocará la lotería, puede empezar a gastar dinero antes de tenerlo; si desea irse de viaje, puede irse sin pedir permiso a su jefe. Dado que el síntoma consiste en pérdida o reducción patológica de la noción de riesgo, el realizarle un análisis lógico o racional del porqué es un error lo que hace o dice es inútil. Quien convive con el paciente dirá que desde que ha empezado el episodio, el paciente hace y dice cosas sin pensar, con convencimiento absoluto de que sus conductas son lógicas y que nadie se va a ofender, siendo imposible seguir con él un razonamiento lógico.
3. Aparición de nuevas motivaciones/planes. El paciente empieza a tener ideas/planes no habituales en él. Este hecho, junto a la infravaloración del riesgo y la ausencia de cansancio, facilita su predisposición a poner en marcha planes nuevos. Los allegados dirán que no saben a santo de qué, el paciente ha empezado a hacer multitud de cosas nuevas, que es imposible hacerle razonar sobre el poco conocimiento o experiencia que tiene al respecto y sobre la necesidad de hacer las cosas de forma más reflexiva. Probablemente la familia también explicará que lo llamativo, no sólo es el que repentinamente haya tenido estas ideas y que las quiera poner en marcha sin más dilación, sino que también destacarán que es incapaz de dedicar mucho rato a un mismo tema/plan y que, por tanto, incluso aunque tuvieran lógica, no es posible que le salgan bien por la poca constancia que muestra.

Además de estas tres características clínicas, un paciente afecto de un episodio de manía puede presentar alguno de los síntomas que se detallan a continuación. Debe tenerse en cuenta que la forma de manifestarse de un episodio de manía puede variar de un individuo a otro, motivo por el cual no cabe esperar en todos los pacientes la presencia de todos los síntomas que aquí se describen y, menos aún, que todos los síntomas se manifiesten con la misma intensidad clínica en cada sujeto.

• Cambios emocionales bruscos. Tal y como se ha comentado previamente, durante un episodio de manía el paciente tiene una elevadísima autoconfianza en sí mismo y, globalmente hablando, es probable que diga que está feliz. No obstante, eso no implica obligatoriamente que en todo momento se muestre alegre. De hecho lo que es más frecuente es que a lo largo de una conversación larga podamos ver momentos en los que ríe, momentos en los que llora o se aflige y, muy frecuentemente, momentos de irritabilidad (en especial, si se le contradice o se le dificulta poner en marcha sus objetivos o planes).
• Flujo elevado de ideas. Si se pregunta al paciente si tiene la impresión de que le vienen muchas y rápidas ideas a la cabeza, el paciente suele decir que sí. Suele decir algo así como que “su cabeza no para” y no quiere decir que está dando vueltas sin parar a un tema o dos que le preocupan, lo que quiere decir es que le viene una idea y a continuación otra y luego otro y así sin parar.
• Prolijidad y discurso poco inteligible Tendencia elevada a hablar y hablar; no es necesario el diálogo, por sí solo es capaz de enlazar temas y temas. A veces el discurso se hace difícil de seguir como reflejo de que le vienen muchas y rápidas ideas a la cabeza. Para él la unión de ideas tiene lógica, pero para el espectador no siempre. A modo de ejemplo, si empieza a hablar del cielo y dice que está azul, el azul le recuerda al mar y salta a hablar del mar, este le recuerda a un viaje que hizo y empieza hablar de sus viajes, pero todo muy rápido y dedicando escasas frases a cada tema.
• Déficits atencionales. Si bien el paciente parece estar alerta a todo lo que pasa a su alrededor, es una atención muy superficial, pues al sentirse atraído por cualquier foco de atención, al final, lo que pasa es que no consigue atender a nada. Podríamos decir que todo le interesa (o quizá le distrae), pero sin poder llegar a atender propiamente dicho.  Antes de poder concentrarse, reflexionar y planificar, ya tiene un nuevo foco de atención transitorio. En la práctica, esta intensísima tendencia a la distracción comporta baja atención mantenida y, por tanto, escasa capacidad para concentrase, aprender y concretar/llevar a cabo metas. Como la tendencia a la distracción es tan intensa como la velocidad de su pensamiento, ambas juntas dan paso con frecuencia a ese discurso acelerado, prolijo y difícilmente entendible que se ha citado previamente.
• Familiaridad excesiva frente a terceros. Dada la elevada autopercepción que tiene de sí mismo y su incapacidad para plantearse que pueda molestar u ofender a terceros, puede adoptar una posición excesivamente cercana, familiar o de confianza con personas a las que no conoce o acaba de conocer.
• Hiperactividad. El elevado flujo de ideas, junto al escasa conciencia del riesgo y la ausencia de fatiga, puede dar paso a niveles de actividad muy elevados, con tendencia a no permanecer quieto en ningún momento.
• Ideas delirantes. Puede llegar a pensar que tiene capacidades especiales. Así, por ejemplo, el paciente puede considerar que es un personaje bíblico o una persona cercana a Jesús. En estos casos el paciente es probable que inicie actividades propias de su nueva identidad (evangelizar, dar limosna, etc.). En otros casos, puede considerar que los demás individuos son conocedores de lo buena persona que es y que por eso le miran y se interesan mucho por él. Cuando un paciente presenta este tipo de síntomas en el contexto de un episodio de manía, utilizamos el término de manía psicótica.

El límite entre hipomanía y manía es difuso. A menor conciencia de enfermedad, mayor hiperactividad, prolijidad, autopercepción y más ausencia de miedo al riesgo, más tendencia tendremos a catalogar el episodio de manía. Y al revés, a menor gravedad de dichos síntomas, más tendencia a hablar de episodio de hipomanía.

A pesar de los muchos esfuerzos realizados por la comunidad científica para hallar una prueba diagnóstica que nos permita realizar el diagnóstico de trastorno bipolar de forma certera y objetiva, en la actualidad no disponemos de ninguna técnica específica útil para realizar dicho diagnóstico. Las pruebas de imagen del cerebro (TAC, escáner, resonancia magnética, radiografía, SPECT, PET, resonancia magnética funcional), el electroencefalograma y los análisis de sangre, no son útiles para realizar o descartar el diagnóstico de trastorno bipolar.

La ausencia de técnicas biológicas que hayan demostrado su utilidad en el diagnóstico del trastorno bipolar motiva que la única fuente de información relevante para el diagnóstico de esta enfermedad sea la entrevista clínica con el paciente (y, frecuentemente, con algún allegado). A este respecto, también es importante destacar que la utilización de escalas o de entrevistas clínicas estructuradas no permite asegurar la infalibilidad del diagnóstico.

El tratamiento del trastorno bipolar es esencialmente farmacológico. De forma somera se podría decir que el tratamiento de elección cuando el paciente está sin síntomas, es decir, cuando el objetivo del tratamiento es evitar futuras recaídas, es un fármaco del grupo de los denominados eutimizantes. Cuando el paciente está en un episodio de hipomanía/manía, el tratamiento de elección es un fármaco del grupo de los antimaníacos. Cuando el paciente está en un episodio depresivo, el tratamiento es un fármaco del grupo de los antidepresivos (si el episodio depresivo es leve, el tratamiento psicológico puede ser el más adecuado).

El tratamiento psicológico en el trastorno bipolar no suele tener un papel relevante. El tratamiento psicológico no es eficaz ni frente a un episodio de hipomanía/manía ni frente a un episodio depresivo grave. Tampoco es el tratamiento de elección para evitar recaídas. El tratamiento psicológico sí suele ser el tratamiento de elección frente a episodios depresivos leves.

Tratamiento de mantenimiento (cuando el paciente está sin síntomas)

El trastorno bipolar, tal y como sucede en otras muchas enfermedades de psiquiatría, tiene gran tendencia a las recaídas. Durante el período de tiempo que un paciente está sin síntomas, es decir, no está ni en una fase de depresión ni en una fase de hipomanía/manía, solemos decir que está eutímico (estado de ánimo normal). El tratamiento adecuado del paciente En las fases de eutimia, para evitar la recaída, el tratamiento adecuado de un trastorno bipolar es un fármaco del grupo de los denominados eutimizantes.

Tres son los fármacos eutimizantes por excelencia: carbonato de litio, ácido valproico (o valproato) y carbamazepina. Otros fármacos que podrían tener cierto efecto como eutimizante son la lamotrigina, el topiramato y la oxcarbazepina. Los fármacos de este segundo grupo son de una eficacia muy discutible, claramente inferior a la del carbonato de litio, del ácido valproico y de la carbamazepina, motivo por el cual serán obviados en los siguientes párrafos.

Una vez se ha decidido que un individuo padece un trastorno bipolar se debe prescribir un fármaco eutimizante. Asimismo, ante una recaída clínica, lo primero que el médico debe plantearse es si el paciente ha tomado correctamente el tratamiento eutimizante prescrito y si la dosis prescrita era la adecuada han sido la adecuada.

Como se comenta en los apartados correspondientes, en el contexto de un trastorno bipolar, los fármacos antidepresivos podrían favorecer la aparición de fases de hipomanía/manía si no se combina dicho tratamiento con un fármaco eutimizante; asimismo, en ausencia de un fármaco eutimizante, los fármacos antimaníacos podrían favorecer la aparición de un episodio depresivo en ausencia de un fármaco eutimizante. Esta tendencia a favorecer el cambio de fase se reduce (o se elimina) si el tratamiento eutimizante está correctamente prescrito. Por tanto, en un paciente con un trastorno bipolar, previa introducción de un antidepresivo o de un antimaníaco imprescindible valorar si el tratamiento eutimizante (“protector” frente a cambios de fases) está adecuadamente prescrito (y tomado por parte del paciente).

El fármaco eutimizante por excelencia es el carbonato de litio. Es probablemente el fármaco eutimizante más eficaz (algo más eficaz que el ácido valproico y claramente más eficaz que la carbamazepina). Deben conocerse determinados aspectos de este fármaco.

• Es muy importante hacer análisis de sangre periódicos por, esencialmente, dos motivos. El primero de ellos es que es necesario conseguir (y, por tanto, medirla) una concentración determinada de litio en sangre. Por debajo de esta concentración, se reduce su eficacia; por encima de esta concentración, aumentan los efectos secundarios y no aumenta su eficacia. Habitualmente, la concentración deseada es entre 0.8 y 1 mEq/L.
• Ocasionalmente el litio es un producto tóxico para el tiroides (glándula del cuerpo situada en la cara anterior del cuello). Los primeros 3-4 meses de tratamiento son los de más riesgo de aparición de dicha toxicidad. Si durante los primeros meses de tratamiento no se produce esta toxicidad, es excepcional que pase en el futuro, con independencia del tiempo que dure el tratamiento con litio. Esta es la segunda razón por la que es necesario realizar análisis de sangre periódicos (en el análisis de sangre se puede detectar si el litio está siendo o no tóxico para el tiroides). Si en el análisis de sangre se observa que está habiendo toxicidad tiroidea, al retirar el tratamiento con litio se produce una recuperación del funcionamiento tiroideo en escasas semanas.
• Si un paciente está tomando litio debe intentar evitar los cambios muy bruscos en las entradas y salidas de líquidos. Esto en la práctica implica que el paciente debe ser cauto al realizar actividades que comporten una elevada sudoración (deporte intenso o sauna, por ejemplo). La cautela consistiría sencillamente en ingerir abundante líquido al tiempo que estamos sudando. La idea es que la concentración de litio en sangre cambia cuando hay cambios bruscos en la cantidad de líquido en nuestro cuerpo. A este respecto cabe decir que, en general, un deportista de élite no tiene problemas si toma litio como tratamiento, dado que como buen profesional sabe que tiene que beber al tiempo que se pierde líquido.
• En la misma línea que el punto anterior, si una persona realiza tratamiento con litio y quiere o debe introducir un cambio en su dieta o en su medicación que implique cambios en el contenido de determinados iones del cuerpo, debe avisar al médico prescriptor del litio, pues puede ser necesario hacer cambios en la dosis de litio. La idea es que la concentración de litio en sangre puede cambiar cuando se producen cambios en la concentración sanguínea de otros iones. En la práctica esta situación se produce esencialmente cuando una persona que realiza tratamiento con litio debe o decide iniciar una dieta con más o con menos aporte de sal de la habitual o cuando se le prescribe tratamiento con diuréticos (pastillas para aumentar la cantidad de orina).

Los efectos secundarios más frecuentes asociados a la toma de litio son los siguientes:

• Riesgo de toxicidad sobre el tiroides (ya comentado previamente).
• Temblor en los dedos de las manos. Si se produce suele ser leve, pero ocasionalmente por su intensidad puede motivar que deba retirarse el fármaco. Para mejorar este efecto secundario puede ser útil añadir tratamiento con propanolol.
• Diarrea. En caso de producirse este efecto secundario, suele ser leve y transitorio. En ocasiones es intenso y mantenido, motivo por el cual puede llegar a tener que retirarse el fármaco.
• Aumento de peso. Si este sucede, suele ser muy discreto.

El segundo fármaco más prescrito como eutimizante es el ácido valproico. Posiblemente es discretamente menos eficaz que el litio pero, a cambio, su uso es más cómodo pues, por ejemplo, no es indispensable realizar análisis de sangre periódicos. También en este caso es adecuado destacar determinados aspectos prácticos relacionados con la toma de este medicamento.

• Si bien muchos psiquiatras solicitan periódicamente niveles de ácido valproico en sangre, no se conoce con exactitud (a diferencia de lo que sucede con el litio) qué niveles de ácido valproico en sangre son los más adecuados. Por tanto, la solicitud periódica de estos niveles es una práctica médica de eficacia discutible.
• El único efecto secundario relevante frecuente es el aumento de peso. En ocasiones, puede ser motivo de suspensión del tratamiento. También como efecto secundario relativamente frecuente cabe citar somnolencia leve y transitoria (escasos días).

El tercer fármaco más prescrito como eutimizante es la carbamazepina. Probablemente, es un fármaco eutimizante claramente menos eficaz que el carbonato de litio y que el ácido valproico, motivo por el cual no suele prescribirse como primera opción. Tres son los aspectos prácticos de la carbamazepina que deben destacar.

• Algunos psiquiatras solicitan periódicamente niveles de carbamazepina en sangre; no obstante, al igual que sucede con el ácido valproico, no se conoce con exactitud qué niveles de carbamazepina en sangre son los más adecuados. Por tanto, la solicitud periódica de estos niveles es una práctica médica de eficacia discutible.
• El efecto secundario más frecuente, aun así no habitual, es el aumento de peso. En ocasiones, durante los primeros días de tratamiento puede haber somnolencia leve.
• Diversos fármacos reducen su propia eficacia cuando se toman conjuntamente con carbamazepina. Un ejemplo concreto debe ser tenido muy en cuenta: los anticonceptivos. La eficacia de los anticonceptivos se reduce cuando además del anticonceptivo la paciente toma carbamazepina.

Tratamiento del episodio de hipomanía/manía

El tratamiento del episodio de hipomanía/manía es un fármaco del grupo de los antimaníacos. Antes de realizar una descripción exhaustiva de estos los fármacos cabe destacar (repetir) dos matizaciones muy relevantes en la práctica clínica diaria.

• Los fármacos antimaníacos podrían favorecer la aparición de un episodio depresivo. Para evitar que esto suceda, es clave intentar no prescribir un fármaco antimaníaco hasta que no se haya instaurado correctamente un tratamiento con un fármaco eutimizante. Es decir, en la medida de lo posible se debe evitar administrar un fármaco antimaníaco si antes no hemos “protegido” al paciente frente al riesgo de iniciar una fase de depresión. El problema que se plantea es que si respetamos este planteamiento, si el paciente que sufre un episodio de hipomanía/manía no estaba tomando un eutimizante, ¡la mejora de los síntomas de hipomanía/manía puede tardar en producirse hasta 8-12 semanas! (4-6 semanas para que sea eficaz el eutimizante y, entonces prescribimos el antimaníaco, el cual tardará otras 4-6 semanas en hacer su efecto). Frente a un episodio de manía grave, es posible que no sea realista esperar este período de tiempo tan largo (¡8-12 semanas!) y que el médico decida iniciar el tratamiento antimaníaco al mismo tiempo que inicia el tratamiento eutimizante (a pesar del cierto riesgo de viraje a depresión).
• En una fase de hipomanía (es decir, síntomas relativamente leves) se evitará en la medida de lo posible prescribir un antimaníaco si no se ha instaurado previamente tratamiento con eutimizante.

Los fármacos antimaníacos son fármacos que inicialmente se empezaron a utilizar como fármacos para el tratamiento de los trastornos psicóticos (un ejemplo de trastorno psicótico es la esquizofrenia). Progresivamente, se observó que diversos fármacos eficaces frente a los trastornos psicóticos también resultaban ser muy eficaces en el tratamiento de los episodios de manía. Este hecho justifica que el médico a veces utilice el término antipsicótico al referirse a un fármaco antimaníaco.

El efecto positivo de los fármacos antimaníacos en el tratamiento de la hipomanía/manía se observa a partir de la segunda o, más bien, tercera o cuarta semana de tratamiento. Como a continuación se explicará, algunos fármacos antimaníacos tienen algo de efecto sedante. En estos casos, el efecto sedante puede observarse más rápidamente (escasos días); es decir, en los primeros de tratamiento el paciente puede estar con síntomas de manía claros (prolijidad, excesiva autoconfianza, pensamiento acelerado, nulo miedo al riesgo) pero empezar a dormir algo mejor y a estar discretamente menos activo.

Cada fármaco antimaníaco tiene su perfil propio de posibles efectos secundarios. En los siguientes párrafos se detallan los efectos secundarios que con más frecuencia pueden observarse en este grupo de fármacos y, a continuación, se muestra una tabla donde se detalla, fármaco por fármaco, los efectos secundarios más probables. Es importante destacar que estos efectos secundarios, en caso de presentarse, suelen mantenerse más o menos estables hasta que se retira el fármaco. Es decir, habitualmente no son transitorios sino mantenidos durante el tiempo que se toma el tratamiento; al cesar el tratamiento, cesan los efectos secundarios en escasos días.

• Aumento de peso. Son múltiples los fármacos de este grupo que pueden producir cierto aumento de peso. Habitualmente cuando hay un aumento de peso, este no está claramente asociado a que haya un aumento de apetito. Hay una clara excepción a este respecto, la olanzapina. Este es un fármaco que sí puede asociarse a aumento de apetito y, a partir de ahí, si el paciente come más, puede haber un aumento de peso importante; si no produce aumento de apetito, no suele producir aumento de peso.
• Galactorrea. Con este término en medicina queremos decir secreción de leche a través de los pezones (al apretar o, sin necesidad de apretar, alguna gota suelta). Puede pasar en ambos sexos. Habitualmente no comporta tener el pezón o el pecho más abultado.
• Aumento de salivación. Es un efecto secundario prácticamente exclusivo del fármaco denominado clozapina.
• Reducción en el número de leucocitos. Es un efecto secundario exclusivo del fármaco denominado clozapina. Los leucocitos son células que tenemos en el cuerpo con, entre otras funciones, defendernos frente a infecciones. La clozapina, ocasionalmente, produce una reducción de estas células con el consiguiente riesgo de infecciones. Por este motivo, para ir controlando que el número de leucocitos sea el correcto, mientras un paciente toma este fármaco es necesario hacer análisis de sangre periódicos. Realizando adecuadamente dichos análisis, no hay ningún riesgo: la reducción de leucocitos es muy lenta, por tanto, se detecta antes de que tenga ninguna relevancia clínica y, en el caso de existir dicha reducción, se retira el fármaco y los leucocitos se recuperan en escasos días/semanas. Si bien puede uno pensar “¿para qué complicarme la vida con este fármaco?”, la realidad es que es un fármaco muy eficaz y habitualmente muy bien tolerado, por lo que es una lástima no tenerlo en mente.
• Somnolencia/sedación. Algunos fármacos antimaníacos tienen este efecto secundario. A veces este efecto secundario resulta deseable: a la espera (semanas) de que produzca el efecto antimaníaco propiamente dicho, resulta muy útil reducir algo síntomas como la hiperactividad y la falta de necesidad de descansar.
• Acatisia. En medicina utilizamos este término para hacer referencia a la necesidad de mover la piernas. El paciente no refiere sentirse nervioso sino que el cuerpo “me pide” mover las piernas. En la práctica implica que el paciente si está sentado tiene tendencia a levantarse y si está levantado, pero quieto, necesita o caminar o, como mínimo, mover un poco las piernas (el paciente lo que hace es en vez de tener las dos plantas de los pies apoyadas, levanta –mueve- constantemente uno y otro pie). Este efecto secundario puede reducirse mediante el uso de alguno de los fármacos relajantes musculares existentes en el mercado, en particular, diazepam y clonazepam.
• Rigidez muscular. Algunos fármacos antimaníacos pueden ocasionar que los músculos estén más contraídos de lo habitual, dando al paciente un aspecto algo “robotizado”. En la práctica, por ejemplo, el individuo puede caminar con menos balanceo de los brazos de lo habitual y, al hablar, mostrar una reducción de la gesticulación corporal y facial. La rigidez muscular puede mejorar mediante la prescripción de determinados fármacos (en particular con biperideno, trihexifenidilo, diazepam y/o clonazepam).
• Temblor de manos (esencialmente de los dedos). Si este es muy intenso, algunos fármacos pueden ayudar a reducir dicho efecto secundario (en particular, diazepam, clonazepam y/o propanolol).
• Distonía aguda. Con este concepto hacemos referencia a la aparición brusca de una contracción muscular intensa en alguna parte concreta del cuerpo. Lo más habitual es que sea en la zona del cuello, en la zona de la boca y/o en los ojos. Cuando es en la lengua, el paciente nota que los músculos de la lengua tiran de la lengua hacia fuera; cuando es en los ojos, el paciente nota que involuntariamente los ojos tienen tendencia a mirar hacia arriba. A veces esta contracción muscular aguda (o distonía aguda) se acompaña de dolor. Biperideno y trihexifenidilo son dos medicaciones que se utilizan para evitar este efecto secundario.
• Reducción del deseo sexual y/o dificultad para llegar al orgasmo.

Tratamiento del episodio depresivo

El tratamiento del episodio depresivo en el contexto de un trastorno bipolar es, globalmente hablando, similar al tratamiento del episodio depresivo que no forma parte de un trastorno bipolar. Por tanto, para profundizar en este tema, se puede consultar el apartado de Tratamiento del Episodio Depresivo en la pestaña Depresión de esta página web. No obstante, respecto a lo descrito en ese apartado, es necesario realizar dos matizaciones de gran relevancia clínica a tener en cuenta cuando el episodio depresivo se produce en una persona afecta de un trastorno bipolar.

• Los fármacos antidepresivos pueden actuar como factores desencadenantes de un episodio de hipomanía/manía. Para evitar que esto suceda, es clave intentar no prescribir un fármaco antidepresivo hasta que no se haya instaurado correctamente un tratamiento con un fármaco eutimizante (o, si esto no es posible, con un fármaco antimaníaco). Es decir, en la medida de lo posible debemos evitar administrar un fármaco antidepresivo si antes no hemos “protegido” al paciente frente al riesgo de iniciar una fase de hipomanía/manía. El problema que se plantea es que si respetamos este planteamiento, si el paciente que sufre un episodio depresivo no estaba tomando un eutimizante, ¡la mejora de los síntomas de depresión puede tardar en producirse hasta 8-12 semanas! (4-6 semanas para que sea eficaz el eutimizante y, entonces prescribimos el fármaco antidepresivo, el cual tardará otras 4-6 semanas en hacer su efecto). Frente a un episodio depresivo muy grave, es posible que no sea realista esperar este período de tiempo tan largo (¡8-12 semanas!) y que el médico decida iniciar el tratamiento antidepresivo al mismo tiempo que inicia el tratamiento eutimizante (a pesar del cierto riesgo de viraje a manía).
• Dado el posible aumento de riesgo de cambio de fase con la prescripción de fármacos antidepresivos, en un paciente afecto de un trastorno bipolar y con un episodio depresivo leve, el tratamiento psicológico tendría un coeficiente riesgo/beneficioso más favorable que el tratamiento farmacológico antidepresivo. Asimismo, como siempre que se habla del tratamiento de un trastorno bipolar, con independencia de si se prescribe tratamiento psicológico o farmacológico, hay que replantearse si está o no prescrito el tratamiento eutimizante pertinente.

Tratamiento de elección

Tal y como se comentó previamente, el tratamiento de elección habitual en el trastorno bipolar es el farmacológico. A continuación se describen las pautas a seguir en las situaciones clínicas más habituales.

• Si el paciente está estable se intentará prolongar la estabilidad clínica mediante la prescripción de, exclusivamente, un fármaco eutimizante (carbonato de litio, ácido valproico o carbamazepina). La elección de uno u otro eutimizante se hará teniendo en cuenta tanto el nivel de eficacia y los efectos secundarios posibles de cada uno de ellos como la preferencia del paciente.
• Si el paciente está tomando un fármaco eutimizante y tiene una recaída depresiva leve se intentará evitar la prescripción de un fármaco antidepresivo. El tratamiento ideal sería añadir tratamiento psicológico. Asimismo habría que replantearse qué hacer para evitar nuevas recaídas. Si la adherencia al tratamiento eutimizante no era la adecuada, se intentará reforzar al máximo la necesidad de un buen cumplimiento del tratamiento. Si la adherencia era buena, se valorará si es posible aumentar la dosis del eutimizante que tenia prescrito. Si la adherencia era la correcta y no es posible aumentar más la dosis del eutimizante que tenía prescrito, la opción más adecuada suele ser añadir un segundo eutimizante (algunos psiquiatras consideran más adecuada la opción de añadir una dosis baja de determinados antimaníacos, en particular de olanzapina, de quetiapina o de aripiprazol).
• Si el paciente está tomando un fármaco eutimizante y tiene una recaída depresiva grave se añadirá al tratamiento eutimizante un fármaco antidepresivo. La elección del fármaco antidepresivo se hará, esencialmente, en base al nivel de eficacia y los efectos secundarios posibles de cada fármaco y a la preferencia del paciente. Asimismo habría que replantearse qué hacer para evitar nuevas recaídas. Si la adherencia al tratamiento eutimizante no era la adecuada, se intentará reforzar al máximo la necesidad de un buen cumplimiento del tratamiento. Si la adherencia era buena, se valorará si es posible aumentar la dosis del eutimizante que tenia prescrito. Si la adherencia era la correcta y no es posible aumentar más la dosis del eutimizante que tenía prescrito, la opción más adecuada suele ser añadir un segundo eutimizante (algunos psiquiatras consideran más adecuada la opción de añadir una dosis baja de determinados antimaníacos, en particular de olanzapina, de quetiapina o de aripiprazol).
• Si el paciente está tomando un fármaco eutimizante y tiene una hipomanía hay, esencialmente, dos opciones. Si la dosis de eutimizante puede aumentarse un poco y la situación clínica es tolerable, la opción más adecuada será aumentar la dosis de eutimizante. Si la dosis de eutimizante no puede aumentarse o si la situación clínica parece estar a punto de desbordarse, lo ideal es añadir un fármaco del grupo de los antimaníacos. La elección del fármaco antimaníaco se hará, esencialmente, en base al nivel de eficacia y los efectos secundarios posibles de cada fármaco y a las preferencias del paciente. Con independencia del tratamiento escogido para intentar curar el episodio de hipomanía, el siguiente paso será plantearse qué hacer para evitar nuevas recaídas en el futuro. Si la adherencia al tratamiento eutimizante no era la adecuada, se intentará reforzar al máximo la necesidad de un buen cumplimiento del tratamiento. Si la adherencia era buena, se valorará si es posible aumentar la dosis del eutimizante que tenia prescrito. Si la adherencia era la correcta y no es posible aumentar más la dosis del eutimizante que tenía prescrito, la opción más adecuada suele ser añadir un segundo eutimizante (algunos psiquiatras consideran más adecuada la opción de añadir y mantener prescrito a largo plazo una dosis baja de un antimaníaco; olanzapina, quetiapina y aripiprazol son tres de las alternativas más utilizadas con este fin).
• Si el paciente está tomando un fármaco eutimizante y tiene una fase de manía el tratamiento adecuado es añadir un fármaco antimaníaco. La elección del fármaco antimaníaco se hará, esencialmente, en base al nivel de eficacia y los efectos secundarios posibles de cada fármaco y a las preferencias del paciente. Una vez escogido el tratamiento adecuado para frenar el episodio de manía cabe plantearse qué hacer para evitar futuras recaídas. Si la adherencia al tratamiento eutimizante no era la adecuada, se intentará reforzar al máximo la necesidad de un buen cumplimiento del tratamiento. Si la adherencia era buena, se valorará si es posible aumentar la dosis del eutimizante que tenia prescrito. Si la adherencia era la correcta y no es posible aumentar más la dosis del eutimizante que tenía prescrito, la opción más adecuada suele ser añadir un segundo eutimizante (algunos psiquiatras consideran más adecuada la opción de añadir y mantener prescrito a largo plazo una dosis baja de un antimaníaco; olanzapina, quetiapina y aripiprazol son tres de las alternativas más utilizadas con este fin).
• Si el paciente presenta una fase aguda de de enfermedad y no está tomando eutimizante, se seguirán las mismas pautas de tratamiento agudo descritas previamente para cada tipo de posible recaída (depresión leve/grave, hipomanía, manía) al tiempo que se iniciará tratamiento con un eutimizante.

Se ha comentado previamente que los fármacos eficaces en el trastorno bipolar, una vez prescritos, tardan varias semanas en empezar a hacer su efecto. A la espera de que se empiece a producir la eficacia clínica del fármaco antidepresivo o del fármaco antimaníaco, suelen prescribirse transitoriamente fármacos del grupo de las denominadas benzodiacepinas.  El objetivo al prescribir estos fármacos es el de reducir cuanto antes determinados síntomas del episodio depresivo (ansiedad y/o insomnio) y del episodio de hipomanía/manía (hiperactividad y/o insomnio) muy disfuncionales. Para más información respecto a los fármacos denominados benzodiacepinas puede consultarse en el apartado de Preguntas Frecuentes sobre Ansiedad “¿Para qué sirven las benzodiacepinas?” y “¿Enganchan las benzodiacepinas?”.

El trastorno bipolar es una enfermedad con habitualmente buen pronóstico. Si el tratamiento farmacológico se realiza adecuadamente suelen evitarse o reducirse muchísimo el número de episodios agudos de enfermedad.

El primer objetivo del tratamiento es curar el episodio de enfermedad (depresión o hipomanía/manía) que esté padeciendo el paciente. Con el tratamiento farmacológico pertinente obtendremos en la mayoría de los casos una buena respuesta. Es importante destacar que la mejora de los síntomas intensos de enfermedad suele conseguirse en aproximadamente 4-12 semanas. No obstante, habitualmente son necesarios unos cuantos meses (no menos de 6 meses) de tratamiento para conseguir que el paciente diga que se encuentra totalmente recuperado. Sería correcto decir que de forma relativamente rápida (semanas) el paciente suele normalizar sus ilusiones y sus motivaciones, así como recuperar el correcto juicio de realidad, pero síntomas más difíciles de medir o evaluar, como la capacidad atencional o la “chispa” propia de cada uno, pueden requerir unos cuantos meses para su recuperación total.

Una vez se ha empezado el tratamiento del episodio agudo de enfermedad, será el momento de tener en cuenta que, tal y como sucede en la mayor parte de las enfermedades psiquiátricas, el trastorno bipolar es una enfermedad que tiene tendencia a presentar episodios recurrentes. Es decir, que quien ha padecido un episodio de manía tendrá tendencia a presentar nuevos episodios de manía y/o de depresión en el futuro, Dada las posibles graves consecuencias de estos episodios, lo aconsejable médicamente hablando será realizar tratamiento farmacológico crónico para evitar (o reducir al máximo) el riesgo de nuevos episodios. Para ello, ya durante el episodio agudo de enfermedad iniciaremos el tratamiento farmacológico de mantenimiento con un eutimizante.

Cuando se cumplan las siguientes dos condiciones, que el tratamiento farmacológico de mantenimiento lleve prescrito un mínimo de 4-6 semanas (tiempo necesario para que pueda ser efectivo evitando recaídas) y que el episodio agudo de enfermedad no esté presente desde como mínimo 4-6 semanas, se procederá a la retirada del tratamiento prescrito para curar el episodio agudo de enfermedad y se dejará prescrito exclusivamente el tratamiento eutimizante que se haya escogido.

A diferencia de lo que intuitivamente parece lógico, las recaídas pueden producirse cuando el paciente no está en una época de más ansiedad/estrés de lo habitual. Es posible que, a más estrés más riesgo de recaída, pero también es cierto que la recaída puede aparecer en un momento de gran bienestar y, al contrario, que a pesar de estar sufriendo un estrés elevadísimo no haya una recaída. Por tanto, globalmente hablando, no está justificado solicitar a una persona que padece trastorno bipolar que evite el estrés.

La siguiente cuestión es ¿cuándo suspender el tratamiento farmacológico preventivo? Esta decisión se toma en base a diversos aspectos:

• En ausencia de tratamiento farmacológico con un eutimizante el riesgo de recaída es muy elevado. La probabilidad de que una persona sólo padezca un episodio de enfermedad a lo largo de la vida es prácticamente nula.
• Una vez retirado el tratamiento farmacológico, la eficacia del mismo se mantiene durante 3-4 semanas. A partir de ese momento la protección farmacológica desaparece y dependerá de la “suerte” de cada persona que haya o no una recaída y, si esta se produce, es impredecible si se producirá 2 meses después de la retirada del fármaco, un año después, 10 años después o 30 años después.
• A más tiempo tomando la medicación, no hay menos riesgo de recaída. Cuando se retira el tratamiento, da igual cuanto tiempo se haya estado tomando el fármaco, pues la eficacia del mismo desaparece en las citadas 3-4 semanas. A partir de ese momento, empieza el riesgo impredecible de recaída.
• El tratamiento farmacológico de mantenimiento no pierde eficacia con el tiempo.
• Si se retira el tratamiento farmacológico, cuando se produzca la recaída el tratamiento farmacológico volverá a ser eficaz. Es decir, quitar el fármaco no reduce su eficacia posterior.
• En conjunto, a más tiempo tomando un fármaco eutimizante no hay más riesgo de efectos secundarios.

En base a estos aspectos, el médico tendrá tendencia a sugerir que el tratamiento farmacológico sea de por vida. Evidentemente, la decisión final dependerá de la opinión del paciente una vez se le ha informado de los pros y contras.