TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

Introducción

Son múltiples las definiciones del término personalidad que se han propuesto. Globalmente podría definirse personalidad como el conjunto de pautas de comportamiento, de pensamiento y de percepción e interpretación de la realidad que tenemos cada uno de nosotros. Dichas pautas de funcionamiento suelen ser relativamente fijas y estables en el tiempo por estar profundamente enraizadas.

Dicha tendencia a la invariabilidad y estabilidad de la personalidad implica previsibilidad sobre cómo actuaremos y reaccionaremos bajo diversas circunstancias. Podríamos decir que el comportamiento de un individuo tiene tendencia a repetirse de una forma determinada a través del tiempo.

Las características innatas de la personalidad junto a las circunstancias ambientales que van sucediendo a lo largo de la vida van modulando progresivamente la personalidad de cada sujeto. La personalidad es uno de los factores que más condiciona las habilidades y la integración social de un individuo.

Subtipos

Sería muy discutible el intentar establecer un límite claro entre una personalidad no patológica y una personalidad patológica. Lo que sí parece muy fácil es enumerar algunos aspectos de la personalidad de un individuo que pueden dificultar el que un individuo concreto funcione social, familiar y laboralmente de una forma satisfactoria en un ambiente determinado.

En psiquiatría y psicología cuando las características de la personalidad de un individuo dificultan un poco su funcionamiento diario decimos que “el Sr. Juan tiene rasgos de la personalidad desadaptativos” y cuando dichas características representan una limitación muy importante decimos que el “Sr. Juan tiene un trastorno de la personalidad”.

Si bien una alternativa en psiquiatría y psicología sería matizar qué aspectos de la personalidad del Sr. Juan le comportan un problema en su día a día, dado que hay varios patrones frecuentes, lo que hacemos es ponerle un “apellido” (o subtipo) a los rasgos desadaptativos de la personalidad o al trastorno de la personalidad según unos subtipos generales predefinidos. Por ejemplo, según qué características de la personalidad del Sr. Juan sean las que más le dificulten la adaptación a su día a día diríamos, a modo de ejemplo, que “el Sr. Juan padece un trastorno de la personalidad tipo dependiente” o que “el Sr. Juan presenta rasgos de la personalidad desadaptativos tipo paranoide” o que “el Sr. Juan padece un trastorno de la personalidad tipo límite”, etc. Cuando las características de personalidad no coinciden con ninguno de los subtipos predefinidos lo que hacemos es matizar qué aspectos de su personalidad son los que más le predisponen al mal funcionamiento diario.

Los patrones de personalidad más ampliamente aceptados que pueden ser motivo de limitaciones claras en la adaptación social, familiar y/o académico-laboral de un sujeto son los siguientes: tipo paranoide, tipo esquizoide, tipo esquizotípico, tipo psicopático, tipo límite, tipo narcisista, tipo histriónico, tipo dependiente, tipo evitativo y tipo obsesivo.

A continuación se describen las principales características que definen cada uno de estos patrones de personalidad. Muchos de los lectores se verán reflejados en algunas o varias de las características que se citan a continuación. ¡Lógico! Los rasgos de la personalidad desadaptativos o los trastornos de la personalidad vienen definidos no por estas características que se citan a continuación, sino por el hecho de que algunas de estas características condicionen negativamente de forma grave o muy grave el funcionamiento diario de la persona. Características de personalidad ¡todos tenemos! El problema no es ser inseguro, ¡el problema es cuando por nuestra inseguridad evitamos a hablar con una persona que nos gusta, rechazamos las entrevistas de trabajo que parecían interesantes o no luchamos por lo que nos pertenece y, todo ello, por el miedo a equivocarnos o al qué dirán!

Personalidad paranoide:

Los individuos con personalidad paranoide tienen tendencia a pensar, percibir e interpretar la realidad con suspicacia. Habitualmente no creen que el objetivo de las personas sea hacerles daño, sino que más bien consideran que las personas están tan centradas en obtener sus propios objetivos, que priorizan el alcanzar esos objetivos aunque para ello haya que hacer el mal a los demás. Sí que suelen creer que a la gente no le preocupa excesivamente hacer el mal.
Los individuos con personalidad paranoide no suelen considerar que la maldad de los demás vaya dirigida contra ellos en particular. Suelen tener claro que no son ellos en concreto los que reciben el daño de la sociedad sino que todos estamos expuestos a estas conductas hostiles.
En función de la gravedad, algunos individuos con personalidad paranoide sí pueden dar por bueno el pensamiento de que la sociedad busca el mal a terceros como objetivo en sí mismo.
El comportamiento del individuo paranoide es distante y desconfiado, sin confiar en la lealtad, en la fidelidad o en la amistad. Su actitud distante y llena de desconfianza frecuentemente deriva en hostilidad y enfrentamiento por recriminar a terceros su actitud supuestamente dañina y/o malintencionada.

Personalidad esquizoide:

A los individuos con personalidad esquizoide las muestras de afecto o cariño por parte de terceros les ocasionan un nivel de satisfacción inusualmente bajo.
Asimismo, la necesidad de muestras de afecto y/o cariño por parte de terceros es inusualmente baja. En esta misma línea, las críticas positivas o negativas de terceros les afectan y condicionan (emocionalmente hablando) menos de lo habitual.
La suma de estos hechos implica que a un individuo con personalidad esquizoide todo acto social le es un motivo de sufrimiento. Esto es debido a que debe afrontar todas las obligaciones derivadas de esa relación social (cuidar la imagen corporal, dejar de hacer lo que estabas haciendo en ese momento, sonreír, invitar, esperar, tolerar los olores, las bromas, las manías de otros, etc.) sin a cambio experimentar el placer y/o satisfacción que aporta dicha relación social a la mayor parte de los individuos.
El comportamiento del individuo con personalidad esquizoide suele caracterizarse por el rehuir actividades sociales (sean afectivas, lúdicas, académicas y/o laborales), en pro de actividades solitarias.
El comportamiento del individuo con personalidad esquizoide en una situación social suele ser distante y poco comunicativo. En función de la conciencia de problema que tenga el propio individuo su actitud podrá ser más bien de nerviosismo o inquietud (si se da cuenta de que no consigue mostrar interés y/o habilidad social) o más bien distante e incluso hostil (si tiene poca conciencia de los atípico de su actitud).

Personalidad esquizotípica:

Los individuos con personalidad esquizotípica tienen tendencia a pensar, percibir e interpretar los hechos como no casuales, atribuyéndoles causas mágicas, esotéricas y/o astrológicas.
No tienen tendencia a pensar, percibir o interpretar que son individuos únicos o especiales, sino que consideran que todos los individuos estamos sometidos a esas casualidades o fuerzas, especialmente si se cree en ellas y se está atento a ellas.
No tienen tendencia a pensar, percibir o interpretar que son individuos con conocimientos o capacidades especiales innatas, sino que consideran que a partir de su interés y creencia en dichas fuerzas mágicas, esotéricas y astrológicas han dedicado más tiempo a estudiar, aprender y profundizar en ellas, por lo que tienen más conocimiento al respecto que la mayor parte de la población.
El comportamiento que se deriva de todo ello suele ser el de presentar una apariencia física atípica (por atribuir cualidades mágicas, esotéricas y astrológicas a los colores de la ropa o a los complementos del vestir) acompañada de una afectividad también atípica caracterizada por expresividad emocional y gestual elevada.

Personalidad psicopática:

Los individuos con personalidad psicopática tienen tendencia a pensar, percibir e interpretar la realidad de forma totalmente focalizada a la obtención del los deseos propios.
Entre psiquiatras y psicólogos predomina la idea de que el aspecto clave de la personalidad psicopática no es que no le importe los sentimientos de los demás individuos, sino que tiene dificultad para entender o ser consciente de las emociones de los otros. Es decir, la característica principal de la personalidad psicopática es la dificultad y/o incapacidad para reconocer las emociones de los demás (escasa empatía).
El comportamiento que se deriva es egocéntrico. El comportamiento de los individuos con personalidad psicopática se dirige esencialmente hacia la obtención de todo aquello que desean.
Estos individuos no tienen por qué ser agresivos, aunque si su curiosidad o deseo comporta riesgo o dolor ajeno no les será un problema (esto quizá se deba a la falta de empatía descrita previamente).

Personalidad límite:

Los individuos con personalidad límite tienen tendencia a pensar, percibir e interpretar las relaciones con los demás como un todo o un nada afectivamente hablando. Hay una tendencia a idealizar (“es una gran amigo”, “es de total confianza”, “lo daría todo por él”) y devaluar (“es una mala persona”, “no me fiaría de él para nada”, “no muevo un dedo por él”) a partir de lo que lo que la mayoría de individuos calificaríamos como hechos sin importancia (un comentario, un gesto, etc.). El paso de idealización a devaluación suele ser también a partir de uno o varios hechos que la mayoría de los individuos consideraríamos como no suficientemente relevantes.
Estos individuos tienen tendencia a pensar, percibir e interpretar los hechos desde un punto de vista estrictamente emocional. En base a ello, en los momentos de malestar refieren intensos sentimientos de desesperanza y de vacío. Por el contrario, frente a una situación favorable muestran un nivel de entusiasmo atípicamente elevado.
Asimismo suelen tender a pensar, percibir e interpretar la pérdida de una relación afectiva como un abandono. Les cuesta plantearse estas supuestas pérdidas como hechos casuales, con tendencia a buscar culpables (y los culpables suelen ser los demás, no ellos mismos).
Finalmente, tienen tendencia a pensar, percibir e interpretar su autoimagen corporal y personal de una forma muy inestable. En función de su estado de ánimo se producen grandes cambios en dicha autoimagen.
El comportamiento que se deriva de dicha inestabilidad emocional suele caracterizarse por elevada impulsividad (gastos excesivos, sexo poco pensado, uso de drogas, conducción arriesgada, atracones), amenazas o actos autolesivos (hacerse cortes y/o pequeñas quemaduras, realizar sobreingestas de medicamentos y/o de alcohol, etc.) y elevada irritabilidad.

Personalidad narcisista:

Los individuos con personalidad narcisista tienen una necesidad elevada o muy elevada de éxito, poder, belleza o amor. Estos sujetos, no es que prefieran el éxito, el poder, etc., sino que su estado de ánimo depende sobremanera de hasta qué punto lo han alcanzado. Por tanto, dado que este es el principal factor regulador de su estado de ánimo es correcto afirmar que los individuos con personalidad narcisista necesitan (no solo desean) el éxito, el poder, la admiración, etc.
Acostumbran a percibirse como muy importantes y a considerar que sólo pueden ser comprendidos por personas tan especiales como ellos mismos y que sólo deben relacionarse con personas de su misma condición.
Dado el autoconvencimiento de la importancia, capacidad y/o conocimiento que poseen, cuando no se consideran tratados con admiración y sumisión tienen tendencia a pensar, percibir e interpretarlo como secundario a la envidia que producen.
El comportamiento que se deriva de todo ello es interpersonalmente explotador, poco empático, reacio a identificarse con los sentimientos y necesidades de los demás, con tendencia a exigir una admiración excesiva y un trato de favor especial.

Personalidad histriónica:

Los sujetos con personalidad histriónica tienen una necesidad muy elevada de ser centro de atención. En ausencia de ello los individuos con personalidad histriónica tienen tendencia a pensar, percibir o interpretar que no son suficientemente queridos o valorados. En consecuencia, el estado de ánimo de los individuos con personalidad histriónica es sumamente dependiente de si son o no centro de atención.
El comportamiento que se deriva de esta necesidad, que no preferencia, de ser foco de atención es el caracterizado por una expresividad emocional excesiva (superficial) y muy reactiva, con una interacción personal basada en el comportamiento seductor o provocador, considerando sus relaciones personales más íntimas de lo que son en realidad.

Personalidad dependiente:

Los individuos con personalidad dependiente tienen tendencia a pensar, percibir e interpretar los errores propios como hechos de gran gravedad y con dramáticas repercusiones futuras.
Asimismo, tienen tendencia a pensar, percibir e interpretar la soledad como una situación de gran incomodidad o desamparo, con miedo a no saber valerse por sí mismos.
El comportamiento que se deriva de ello se caracteriza por la dificultad para la toma de decisiones, la necesidad de aprobación o reafirmación por parte de terceros, la dificultad para iniciar proyectos por sí mismos o para hacer las cosas a su manera, la dificultad para expresar el desacuerdo por miedo a la pérdida de apoyo o a la falta de aprobación, el miedo exagerado a ser abandonados y la conducta sumisa aceptando incluso la degradación antes que perder al individuo del que “dependen”.

Personalidad evitadora:

Los sujetos con personalidad evitadora tienen tendencia a pensar, percibir e interpretar la evaluación negativa como algo muy dramático.
Dichos sujetos además tienden a percibirse como ineptos, poco interesantes e inferiores a los demás, presentando intensos sentimientos de incapacidad.
El comportamiento que se deriva de ello es el de la evitación de actividad social (laboral, lúdica) con miedo o preocupación excesiva por la crítica, con aceptación automática de la misma.

Personalidad obsesiva:

Las personas con personalidad obsesiva tienen tendencia a la preocupación excesiva por el control personal e interpersonal (necesidad de tener todo controlado para así evitar sorpresas innecesarias). Ello implica orden, rigidez (no desea cambios inesperados) y perfeccionismo, con preocupación por detalles, normas, horarios y organización.
Dichos individuos tienden a focalizar su atención en el trabajo y en la productividad, dejando en segundo plano el ocio y las amistades. El motivo de ello es que para conseguir el control personal e interpersonal que necesitan ponen como uno de sus objetivos prioritarios la autonomía económica presente y, muy importante, futura.
También cabe destacar que suelen tender a la terquedad en temas éticos y morales. Este hecho es probablemente debido a que solo en una sociedad muy normativa tienen sensación de que hay control/orden.
El comportamiento que se deriva de ello viene marcado por la obstinación (conocen muy bien su opción y temen la desconocida), la dificultad para delegar tareas o trabajos (no es desconfianza hacia el otro, es necesidad de estar seguro de que las cosas saldrán bien) y adopción de conductas preventivas.

Tratamiento

El tratamiento de los rasgos desadaptativos de la personalidad y de los trastornos de la personalidad es eminentemente psicológico. El tratamiento psicológico tiene como principal objetivo facilitar que el individuo identifique y tome conciencia de cuáles de sus pautas de comportamiento, de pensamiento y de percepción e interpretación de la realidad son el motivo de su padecimiento y de sus dificultades adaptativas, para así de forma progresiva intentar plantearse nuevas alternativas de pensamiento y de conducta que le permitan un mejor funcionamiento social, familiar y académico-laboral.

A modo de ejemplo,

El Sr. Juan padece un trastorno de la personalidad por evitación. Cuando se le ofrece la posibilidad de ir a una entrevista de trabajo, rápidamente le viene a la cabeza que es un inepto, con poca capacidad de aprender y que el entrevistador se dará cuenta de lo poco interesante y útil que es, hecho que será motivo de gran humillación para él. Dado que el Sr. Juan es incapaz de plantearse que ese pensamiento sea un error, siempre evita cualquier entrevista de trabajo, habiendo optado por seguir en el negocio familiar con sus padres a pesar de que comenta que no le resulta nada motivador e, incluso, que le ve poco futuro. El objetivo del tratamiento psicológico será que el Sr. Juan progresivamente sea consciente de que tiene enraizado el pensamiento de inutilidad, pero no por datos objetivos que refrenden esa idea sino porque lo ha aceptado como tal desde hace años, sin más autocrítica al respecto. Llegados a ese punto, el otro objetivo del tratamiento será facilitar que el paciente adquiera las habilidades necesarias para paulatinamente adaptar su conducta o comportamiento (por ejemplo, la búsqueda de trabajo) no a los pensamientos o interpretaciones innatas sino a datos reales contrastados.

Con independencia de estos objetivos genéricos del tratamiento psicológico, en función de los síntomas predominantes en cada sujeto será necesario añadir otros objetivos y planteamientos terapéuticos descritos en otros apartados de esta web (en particular en Trastornos de Ansiedad y en Trastornos Depresivos).

Los sujetos afectos de rasgos desadaptativos de la personalidad o de trastornos de la personalidad frecuentemente reciben tratamiento farmacológico. Esto es debido a que diversos fármacos pueden reducir algunos de los síntomas que estos individuos presentan. No obstante, es my importante que médico y paciente tengan muy claro que el objetivo final, al menos teóricamente, es que el tratamiento psicológico sea el prioritario. Sólo se podrá obtener un buen funcionamiento a largo plazo si el tratamiento psicológico ha sido eficaz. Cualquier mejoría que el fármaco produzca en estas personas será totalmente transitoria, quedando circunscrita al tiempo en el que el individuo tome la medicación. Por el contrario, las mejorías obtenidas mediante el tratamiento psicológico sí pueden tener un efecto a largo plazo. Dicho de otro modo, el tratamiento psicológico puede ser curativo mientras que el farmacológico es totalmente sintomático.

¿Qué síntomas pueden mejorar con tratamiento farmacológico?

Los síntomas físicos intensos de ansiedad (palpitaciones, nudo en el estómago, nudo en la garganta, respiración suspirosa, temblor en manos, etc.) pueden mejorar rápidamente con fármacos ansiolíticos tipo benzodiacepinas y de forma algo más lenta mediante fármacos del grupo de los antidepresivos (por ejemplo, mediante sertralina, paroxetia, venlafaxina retard, duloxetina, desvenlafaxina, imipramina o clomipramina). Entre las benzodiacepinas con efecto antiansiedad cabe citar el alprazolam, el diazepam, el clonazepam, el lorazepam, el bromazepam, etc.
La sensación de angustia intensa puede mejorar rápidamente con fármacos ansiolíticos (benzodiacepinas como el alprazolam, el diazepam, el clonazepam, el lorazepam, el bromazepam, etc.) y con fármacos sedantes del grupo de los antipsicóticos (por ejemplo, quetiapina u olanzapina) y de forma algo más lenta mediante fármacos del grupo de los antidepresivos (por ejemplo, mediante sertralina, paroxetia, venlafaxina retard, duloxetina, desvenlafaxina, imipramina o clomipramina).
Los pensamientos repetitivos graves (que a su vez pueden ocasionar insomnio, irritabilidad, dificultades atencionales e insomnio) pueden reducirse progresivamente mediante diversos fármacos del grupo de los antidepresivos (en particular con citalopram, escitalopram, fluoxetina, paroxetina, sertralina, fluvoxamina, amitriptilina y clomipramina).
El insomnio puede mejorarse mediante fármacos antiansiedad tipo benzodiacepinas (alprazolam, diazepam, clonazepam, lorazepam, bromazepam, etc.) o mediante fármacos hipnóticos. Entre los fármacos hipnóticos cabe considerar algunas benzodiacepinas (lormetazepam), el zolpidem, la zoplicona, algunos fármacos del grupo de los antidepresivos (mirtazapina y trazodona) y algunos fármacos del grupo de los antipsicóticos (quetiapina, olanzapina, levomepromazina, clorpromazina, etc.).
La impulsividad puede mejorar discretamente con ácido valproico, con carbamazepina o con topiramato.