TRASTORNO DISTÍMICO

En el apartado “Introducción” hemos hecho una descripción de las características clínicas más relevantes del trastorno distímico. Cuatro son las características o criterios que lo definen:

1. El estado de ánimo que presenta de forma crónica el individuo se caracteriza por sensación de insatisfacción, sensación de desánimo, desamparo y abatimiento; todo ello motiva tristeza por ese malestar y un peor funcionamiento diario de la persona. Destaca la tendencia a la apatía y la pérdida de iniciativa, no tanto la pérdida de ilusiones. Por ejemplo, el individuo puede tener claro que le ilusiona ver a su hija, pero tiene tendencia a ser poco proactivo en facilitar ese contacto. Asimismo, los familiares o allegados describen una capacidad resolutiva y para disfrutar superior a la descrita por el paciente. Un ejemplo sería el paciente que refiere junto al sentimiento de desánimo, “no puedo hacer nada, me paso todo el día en el sillón” y, en cambio, al hablar con un familiar o al alargar la conversación con el paciente se comprueba que el paciente se sigue encargando, a pesar de su estado de ánimo bajo, de la compra, de hacer la comida y de informarse de la residencia a donde irá a vivir su suegra. Podríamos decir que el paciente parece que evalúa o recuerda de forma especialmente pesimista y negativa lo que es su funcionamiento diario y sus experiencias biográficas actuales; sería apropiado decir que el paciente es poco objetivo o realista al juzgar o describir su actividad diaria.
2. El paciente describe su sentimiento de tristeza como cualitativamente similar al sentimiento normal de tristeza. Por tanto, lo llamativo para el individuo que lo padece no son las características intrínsecas de la misma, sino su cronicidad y la aparente ausencia de situaciones desencadenantes concretas inmediatas al inicio de su malestar. Sí puede referir que se han ido acumulando progresivamente múltiples pequeños o medianos problemas en su ambiente, los cuáles él considera suficientemente relevantes como para justificar su estado de ánimo (en este caso nuevamente suele haber discrepancia entre paciente y evaluadores externos -allegados, familiares, personal asistencial- en cuanto a la supuesta gravedad de dichos factores estresantes).
3. La intensidad del sentimiento no es constante sino que oscila en mayor o menor medida a lo largo del día. Dichas oscilaciones en la intensidad de la sintomatología suelen estar asociadas a situaciones ambientales evaluadas como favorables o desfavorables por parte del paciente. Dicho de otro modo, la exposición a situaciones emocionales intensas da paso, transitoriamente, a una respuesta emocional lógica. Al igual que sucede en los trastornos adaptativos con ánimo depresivo (pero no en los episodios depresivos), de forma transitoria es posible distraer el foco de atención del paciente (posibles estresores crónicos y/o sentimiento de desánimo, abatimiento, etc.) llevándolo desde la tristeza inicial hasta otros focos de atención, lo que demuestra que su capacidad atencional, su capacidad para motivarse y su autoestima, están preservadas. Podríamos decir que frente a situaciones de intenso calado emocional el paciente muestra transitoriamente o una respuesta emocional normal o una respuesta emocional más intensa de lo habitual, pero nunca se observa una falta de respuesta (esto es lo que sucedería en un episodio depresivo). A modo de ejemplo, si a un individuo afecto de un trastorno distímico se le muestra un vídeo muy divertido de su nieto, transitoriamente, se concentra, se interesa por el mismo y muestra las emociones (satisfacción, risa, etc.) y opiniones esperables. De la misma manera, si se le muestra un vídeo triste también se implica transitoriamente presentando un sentimiento congruente con la imagen. Podríamos decir que el paciente no tiene como síntoma un bloqueo emocional, si acaso todo lo contrario, está más emocional de lo habitual.
4. La gran mayoría de pacientes con trastorno distímico (pero no todos) tienen rasgos de personalidad desadaptativos. Con ello queremos decir que algún aspecto de su forma de ser dificulta crónicamente y de forma marcada su capacidad para adaptarse a situaciones cotidianas de la vida en sociedad. En el caso del trastorno distímico lo más frecuente es que sean individuos con una personalidad de base muy emocional y/o muy dependiente. ¿Qué quiere decir esto? Un individuo muy emocional, frente a un hecho concreto, hace un juicio basado en emociones, no en datos objetivos. Un ejemplo: una persona muy emocional, si su hijo se retrasa en la llegada a casa, como el primer pensamiento que le venga a la cabeza sea “habrá tenido un accidente” empezará a sentir una elevada angustia/preocupación que le bloqueará cualquier iniciativa que tenga para buscar otras alternativas más halagüeñas (a diferencia de una persona menos emocional que, junto a esa alternativa pesimista, añade las de que “se habrá despistado y estará haciendo otras cosas” o “se habrá quedado dormido” o “habrá un malentendido entre ambos respecto a la hora prevista de llegada”, todas ellas menos duras emocionalmente hablando). Una persona muy dependiente es aquella que tiene mucho temor a equivocarse a la hora de tomar decisiones, motivo por el que posterga al máximo cualquier decisión con el objetivo de poder delegarla en otro. En ambos casos, elevada dependencia o elevada emocionalidad, facilitan que el día a día del individuo sea más difícil, más tenso, más duro, pues cada jornada de nuestra vida tiene un montón de situaciones en las que una valoración muy emocional o muy dependiente de los hechos comporta una gran angustia.

Además de estas características clínicas, un paciente afecto de trastorno distímico puede presentar (pero no es indispensable para el diagnóstico) alguno de los síntomas que se detallan a continuación. Debe tenerse en cuenta que la forma de manifestarse de un trastorno distímico puede variar mucho de un individuo a otro, motivo por el cual no cabe esperar en todos los pacientes la presencia de todos los síntomas que aquí se describen y, menos aún, que todos los síntomas se manifiesten con la misma intensidad clínica en cada sujeto.

• Pensamiento rumiativo. Tendencia a dedicar muchas horas del día a dar vueltas y vueltas a las cuestiones o sentimientos que le preocupan. La rumiación se hace especialmente evidente cuando el paciente no está activo (y se reduce al estar ocupado).
• Aumento de la irritabilidad, con sensación de fácil pérdida de control. La persona describe no poder tolerar o tolerar peor circunstancias que en el pasado, aunque quizá no le agradaban, sí podía sobrellevar perfectamente.
• Labilidad afectiva o fácil tendencia al llanto. El síntoma no es llorar, el síntoma es llorar de forma incoercible y/o llorar en situaciones en las que el sujeto desearía evitar el llanto.
• Apatía. Tendencia a reducir sus actividades diarias.
• Cambios en el apetito y en el peso. El paciente puede referir aumento de apetito o ingesta compulsiva de alimentos como forma de reducir la ansiedad. Como casi siempre lo que el “cuerpo pide” son dulces o pan, puede haber aumento de peso. A veces sucede lo contrario, hay pérdida de apetito y pérdida de peso.
• Insomnio. Puede manifestarse como dificultad para conciliar el sueño, como despertares frecuentes o como insomnio global.
• Síntomas físicos. Es frecuente la presencia de quejas físicas diversas. Algunas de las quejas físicas más frecuentes son: 1) dolor de cabeza, en particular en la zona de la frente y detrás de los ojos, a modo de presión de dentro a fuera (como si se estuviera hinchando un globo en la parte anterior del cerebro); 2) molestias digestivas, en especial, sensación de nudo o presión en la zona del estómago o del cuello; 3) sensación de tensión muscular; 4) sensación de presión torácica, con aparente dificultad para inspirar.
• Reducción en la capacidad de concentración. El paciente tiene su atención focalizada en los motivos de su estrés o en su malestar anímico, de tal forma que las cosas no excesivamente relevantes de su día a día, por mucho que el paciente lo intente, pueden pasar desapercibidas por no lograr captar suficientemente su atención. En la práctica comporta que el paciente no retiene esa información y, quizá, se acompaña de olvidos posteriores. Imaginemos que el paciente intenta leer la lista de la compra, pero dice que no entiende bien lo que lee; esto se debe a que, involuntariamente, su atención está focalizada en su malestar o en sus preocupaciones, siendo estas un reclamo más potente para la atención del paciente que la lista de la compra que se le ha entregado; al no poder concentrarse/atender ni al leerla ni al estar comprando, será más fácil que al volver de la compra compruebe que se ha equivocado en algo o que se ha olvidado de algo.
• Pensamientos relacionados con la muerte, bien en forma de “sería mejor estar muerto” u “ojalá no me despertara”, o bien, pensando y planificando el método para quitarse la vida.

Es importante destacar algunos síntomas que NO forman parte de un trastorno distímico y sí de otros trastornos depresivos (en particular, del episodio depresivo).

• No ocasiona reducción en la autoestima. Es decir, coincidiendo con el trastorno distímico la persona no se infravalorará repentinamente. Por ejemplo, un profesor que padezca un trastorno distímico se lamentará de su estado de ánimo pero no considerará que sus conocimientos como docente o sus cualidades como persona se estén viendo gravemente perjudicadas. Por tanto, la impresión subjetiva que uno tiene de sí mismo no sufre un gran cambio al padecer este trastorno. El individuo es consciente de que son las circunstancias las que han cambiado y que si estas vuelven a su punto de partida él volverá a poder desarrollar todas sus cualidades previas.
  
  • Es importante matizar en este punto que el criterio d para el diagnóstico de trastorno distímico hacía referencia a que frecuentemente los pacientes con distimia presentan una forma de ser (rasgos de personalidad) que dificultan su capacidad de adaptación frente a posibles estresores del día a día. Estos individuos es usual que tengan también como parte de su forma de ser una autoestima baja o muy baja. Por tanto, siempre y cuando no haya habido un claro empeoramiento de dicha baja autoestima, no cabría achacar al trastorno distímico la baja autoestima, pues ya formaba parte de su carácter. Si ha habido un claro empeoramiento en la autovaloración que realiza el individuo probablemente no se trata de un trastorno distímico sino de un episodio depresivo.
• No ocasiona pérdida de motivaciones. Las personas y actividades que previamente le resultaban placenteras las seguirá considerando placenteras. Otra cosa muy diferente es si la persona en ese momento desea o no ponerlas en práctica. Si a un individuo le gusta mucho el cine, cuando tiene un dolor muy intenso de rodilla sigue considerando agradable el cine pero ahora no se ve capacitado para ir. Eso es exactamente lo que sucede en una persona con trastorno distímico. El individuo con trastorno distímico sigue considerando que el cine es interesante pero, de entrada, puede no verse capacitado para concentrarse en él o no considera que sea lógico ir en ese momento. Por el contrario, si logra ir, transitoriamente su tristeza/preocupación mejora.

A pesar de los muchos esfuerzos realizados por la comunidad científica para hallar una prueba diagnóstica que nos permita realizar el diagnóstico certero, con objetividad, del trastorno distímico, en la actualidad no disponemos de ninguna técnica específica útil para realizar dicho diagnóstico. Es decir, a día de hoy, ninguna prueba para ver el cerebro (TAC, escáner, resonancia magnética, radiografía, SPECT, PET, resonancia magnética funcional) ni el electroencefalograma ni ningún tipo de análisis de sangre (incluido el de serotonina) ni los estudios genéricos mediante saliva o mucosa de la boca, son útiles para diagnosticar el trastorno distímico.

La ausencia de técnicas biológicas que hayan demostrado su utilidad en el diagnóstico del trastorno distímico motiva que, en la actualidad, la única fuente de información relevante para el diagnóstico de esta enfermedad sea la entrevista clínica con el paciente (y, frecuentemente, con algún allegado). A este respecto, también es importante destacar que la utilización de escalas o de entrevistas clínicas estructuradas no permite asegurar la infalibilidad del diagnóstico.

En este apartado primero se describen aspectos generales de cada uno de los tratamientos disponibles y, en segundo lugar, se matiza cómo escoger el tratamiento más adecuado para cada paciente.

Disponemos de dos tipos de tratamientos para el trastorno distímico: tratamiento farmacológico y tratamiento psicológico.

Tratamiento farmacológico

Los fármacos que suelen ser más útiles en el tratamiento de un trastorno distímico son los fármacos genéricamente llamados antidepresivos. Es indispensable matizar muy bien qué efecto tienen estos fármacos en el trastorno distímico. Los fármacos antidepresivos no evitan la tristeza o la preocupación intensa secundaria a un problema o estrés que el individuo está sufriendo. ¿En qué sentido son útiles los fármacos antidepresivos en un trastorno distímico? Los fármacos antidepresivos reducen de forma muy intensa cuatro síntomas muy limitantes que suelen estar presentes en un trastorno distímico:

• la frecuencia y la intensidad del pensamiento rumiativo,
• la frecuencia y la intensidad del llanto espontáneo,
• la dificultad para prestar atención/concentrarse y
• la irritabilidad.

En el día a día de un paciente, la mejora de estos síntomas comporta que el individuo puede afrontar de una forma más racional, más distante emocionalmente hablando, su día a día. Asimismo, facilita el reinicio de sus actividades habituales al reducir los problemas de atención y al reducir los cambios bruscos de humor (menos irritabilidad y menos llanto inesperado). A modo de ejemplo, describimos la siguiente situación clínica:

• El Sr. Félix, muy ansioso e inseguro de siempre, en el contexto de diversas situaciones familiares que se le están escapando de las manos, refiere creciente tristeza y sensación de rabia e inseguridad recurrente; también refiere que constantemente se “me escapan las lágrimas, sin poder evitarlo”. En estas condiciones comenta que “me es muy difícil rendir en mi trabajo e ir a visitar clientes, me pongo tenso o incluso lloro con facilidad”. Tras 6 semanas de tratamiento el Sr. Félix nos dice que “aunque me siguen preocupando las tensiones familiares y sigo sin saber qué pasos debo seguir, curiosamente, ahora puedo concentrarme más fácilmente en otras cosas, no se me escapan innecesariamente las lágrimas y, al acostarme, no me desvelo agobiándome con esas preocupaciones (aunque están ahí)”.

En el pequeño subgrupo de pacientes afectos de un trastorno distímico sin características de personalidad disfuncionales, los fármacos antidepresivos además de mejorar la irritabilidad, el llanto espontáneo, la atención y la rumiación, también mejoran o eliminan la tristeza y el sentimiento de abatimiento.

Los primeros antidepresivos (disponibles en el mercado desde los años 60) fueron los antidepresivos tricíclicos (imipramina, clomipramina, nortriptilina) y los inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAOs)(fenelzina). Los fármacos antidepresivos de estos dos subgrupos químicos, si bien son muy eficaces, presentan un perfil de efectos secundarios no muy favorable. La continua investigación en este campo ha permitido que desde los ochenta hayan aparecido en el mercado un amplio número de nuevos fármacos antidepresivos de fácil uso, eficacia elevada y un perfil de efectos secundarios mucho más favorable que el de sus predecesores. Entre este grupo de fármacos “nuevos” cabe citar, por ejemplo, el amplio subgrupo de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRSs)(citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina) y fármacos como la agomelatina, el bupropion, la duloxetina, la mirtazapina, la venlafaxina retard, la desvenlafaxina o la vortioxetina.

Desconocemos el mecanismo por el cual los fármacos antidepresivos ejercen su efecto clínico. No obstante, todos ellos tienen en común el tener un efecto modulador sobre diversos neurotransmisores (moléculas clave en la comunicación entre determinadas células del cerebro –neuronas-).

Respecto a la tolerabilidad de los fármacos antidepresivos es importante destacar los siguientes aspectos:

• La mayoría de ellos, habitualmente, no tienen efecto sedante o hipnótico. Las pocas veces en las que se observa este efecto secundario, suele ser transitorio (escasos días) y muy leve, sin impedir el funcionamiento normal del paciente. Con frecuencia se comete el error de confundir la relajación o menor ansiedad que presenta el paciente como efecto del fármaco antidepresivo (y, por tanto, mayor facilidad para dormir si está en reposo y cómodo) con somnolencia propiamente dicha.
  
  • Entre los fármacos antidepresivos más habituales sólo la mirtazapina tiene efecto hipnótico relevante (mejor prescribirlo siempre en toma única nocturna), mientras que fluvoxamina, amitriptilina y clomipramina pueden producir discreta somnolencia diurna leve y transitoria. La trazodona es un fármaco del grupo de los antidepresivos, no usado en la actualidad con finalidad antidepresiva por su baja eficacia, que sí tiene un claro efecto hipnótico.
• La mayor parte de los antidepresivos pueden producir aumento de peso. No obstante, salvo con la mirtazapina y con los fármacos tricíclicos (en especial, imipramina y clomipramina), es infrecuente que el aumento de peso sea superior al 5% del peso corporal. El aumento de peso no suele acompañarse de aumento de apetito (excepto en el caso de la mirtazapina). En los casos en los que hay aumento de peso, una vez suspendido el tratamiento farmacológico suele producirse una normalización en el peso; lamentablemente, la reducción de peso suele ser lenta (varios meses).
• Salvo con agomelatina, bupropion, mirtazapina y reboxetina, los efectos secundarios sexuales son muy frecuentes (probablemente, aunque dependiendo del fármaco, hasta en el 50% de los pacientes). El efecto secundario sexual puede ser reducción del deseo sexual y/o dificultad para alcanzar el orgasmo; en el varón, ocasionalmente puede motivar dificultad para obtener una erección plena. La intensidad de los mismos puede ser muy variable de un individuo a otro.
• La mayor parte de los fármacos antidepresivos ocasionan que los pacientes sueñen más, que recuerden mejor el contenido de sus sueños y que se muevan y/o hablen más de lo habitual mientras duermen (no sonambulismo). Estas alteraciones en la dinámica del sueño motivadas por los fármacos antidepresivos no comportan ni mayor sensación de fatiga ni mayor somnolencia diurna.
• Los efectos secundarios no suelen mejorar de forma significativa con el uso prolongado del tratamiento (sí, aunque no siempre –especialmente en los casos de efectos secundarios sexuales-, con la reducción de dosis). La única clara excepción a este respecto sería que múltiples antidepresivos pueden motivar la presencia de molestias digestivas, tipo bolo en la boca del estómago, durante los primeros días (hasta 10 días) de tratamiento, con posterior remisión espontánea.
• La mayor parte de fármacos antidepresivos pueden facilitar la aparición de un síndrome de piernas inquietas (calambres o movimientos espontáneos de piernas cuando se está en reposo y, en especial, cuando nos estamos quedando dormidos).
• Una vez suspendidoel tratamiento, los efectos secundarios de los antidepresivos remiten en escasos días (como mucho en una o dos semanas).
• No se ha descrito ningún efecto tóxico asociado al uso prolongado de un fármaco antidepresivo.

El inconveniente más importante de los fármacos antidepresivos actuales es la lentitud de los mismos a la hora de iniciar su efecto. El efecto clínico suele iniciarse a partir de la 3-4 semana de tratamiento, alcanzando su máxima eficacia tras 8-10 semanas del mismo.

Tratamiento psicológico

La terapia psicológica cognitivo-conductual y, en menor medida, la terapia psicológica  interpersonal, es eficaz en el tratamiento del trastorno distímico.

Tres son los objetivos esenciales del tratamiento psicológico:

• el tratamiento de los síntomas depresivos propiamente dichos,
• en los individuos que presentan características de personalidad que puedan haber facilitado la aparición del trastorno distímico, la modificación de dichos rasgos de personalidad y,
• el aprendizaje de estrategias de identificación precoz de los síntomas y de prevención de recaídas.

Cabe aquí recordar (y clarificar) que cuando utilizamos la palabra “tratamiento” nos estamos refiriendo a un proceso de intervención (en este caso con técnicas psicológicas) dirigido a modificar una condición patológica o desadaptada, para así conseguir mejorar el estado de la persona que la padece. En base a esta definición, el soporte, el consejo, el acompañamiento o el hablar, son alternativas que por sí solas, aunque pueden tener su utilidad sobre la persona (por ejemplo, sobre el estado de ánimo), no son tratamientos psicológicos.

Tratamiento de elección

En el trastorno distímico, siempre que el individuo presente rasgos de personalidad que dificulten su adaptación a sucesos frecuentes del día a día, el tratamiento psicológico suele ser el tratamiento de elección.

Frecuentemente, añadir al tratamiento psicológico un tratamiento farmacológico con fármacos antidepresivos puede ser también de gran utilidad. ¿Cuándo debemos optar por añadir tratamiento farmacológico con fármacos antidepresivos?

• En el pequeño subgrupo de pacientes con trastorno distímico y sin rasgos de personalidad disfuncionales. En estos individuos el tratamiento farmacológico es suficiente para conseguir la remisión de todos los síntomas. No es indispensable el tratamiento psicológico.
• En paciente con rasgos de personalidad muy limitantes y con irritabilidad elevada, llanto muy frecuente, pensamiento rumiativo muy intenso y/o alteración muy importante en la capacidad para atender/concentrarse. En estos pacientes un fármaco antidepresivo facilitará la mejoría rápida de los síntomas antes citados (irritabilidad elevada, llanto incoercible, pensamiento rumiativo y/o problemas atencionales). Reducir estos síntomas no es banal. En la práctica clínica la mejora de estos síntomas puede ser crucial para facilitar una mayor eficacia del tratamiento psicológico.

La elección de fármaco antidepresivo en un trastorno distímico se realiza esencialmente en base a la eficacia y al perfil de efectos secundarios de cada antidepresivo. A mayor gravedad clínica, mayor peso se dará a la eficacia (llegándose a prescribir como fármacos de primera elección fármacos del grupo de los tricíclicos –por ejemplo, imipramina-) y menos al perfil de efectos secundarios; y al revés, a menor gravedad clínica, mayor peso se dará al perfil de efectos secundarios y algo menos, al perfil de eficacia.

El factor pronóstico/evolutivo clave en el trastorno distímico es la presencia o ausencia de rasgos de personalidad disfuncionales.

Los individuos con rasgos de personalidad disfuncionales (lo cual hemos comentado que es lo más frecuente en los pacientes afectos de trastorno distímico) tienen un peor pronóstico. En este amplio subgrupo de pacientes el pronóstico dependerá esencialmente de tres aspectos, no siendo excepcional un curso crónico, con respuesta parcial, pero sin remisión de los síntomas:

• Gravedad de los rasgos de personalidad disfuncionales. A mayor gravedad es esperable una peor o más lenta respuesta al tratamiento psicológico.
• Conciencia de la necesidad de cambio. A menor conciencia por parte del paciente de la necesidad de él cambiar planteamientos de su día a día, peor o más lenta respuesta al tratamiento psicológico.
• Situación ambiental. Con independencia del tratamiento psicológico (y del farmacológico) si una persona tiene dificultades para afrontar situaciones de conflicto, mientras mejora en su capacidad de afrontamiento sigue siendo muy dependiente de cómo le estén saliendo sus ilusiones, obligaciones y preocupaciones del día a día. Si durante el período de tratamiento psicológico no le aparecen nuevos factores que le ocasionen gran estrés es de prever una respuesta más rápida al tratamiento psicológico que si durante este periodo de “aprendizaje” se le acumulan nuevas fuentes de conflicto.

El pronóstico del minoritario grupo de pacientes con trastorno distímico y sin rasgos de personalidad disfuncionales es mucho más favorable. Lo habitual es una respuesta muy positiva al tratamiento farmacológico. Eso sí, la retirada del tratamiento farmacológico  suele precipitar un reinicio de los síntomas en escasos meses. El haber realizado tratamiento psicológico puede ser de gran ayuda en el autocontrol de las recaídas si estás son de intensidad leve.