TRASTORNO ADAPTATIVO CON ÁNIMO DEPRESIVO

En el apartado “Introducción” hemos hecho una descripción de las características clínicas más relevantes del trastorno adaptativo con ánimo depresivo. Cuatro son los hechos o criterios que lo definen:

1. Un problema o estrés concreto (o más de uno) parece haber actuado como desencadenante de los síntomas que presenta el paciente.
2. Dicho problema o estrés todavía persiste. Por definición, un trastorno adaptativo remite espontáneamente si remite el problema o el estrés que lo desencadenó.
3. Existe un sentimiento de tristeza que limita ostensiblemente el funcionamiento diario del paciente. El paciente describe su sentimiento de tristeza como cualitativamente similar al sentimiento normal de tristeza. Es decir, lo que llama la atención no es el sentimiento de tristeza en sí, sino la intensidad del mismo.
4. La exposición a situaciones emocionales intensas da paso, transitoriamente, a una respuesta emocional lógica. Dicho de otro modo, de forma transitoria es posible distraer el foco de atención del paciente, llevándolo desde la tristeza inicial (pensamiento centrado en el estrés) hasta otros focos de atención, lo que demuestra que su capacidad atencional, su capacidad para motivarse y su autoestima están preservadas. Podríamos decir que frente a situaciones de intenso calado emocional el paciente muestra transitoriamente o una respuesta emocional normal o una respuesta emocional más intensa de lo habitual, pero nunca se observa una falta de respuesta (esto es lo que sucedería en un episodio depresivo). A modo de ejemplo, si a un individuo afecto de un trastorno adaptativo con ánimo depresivo se le muestra un vídeo muy divertido de su nieto, el paciente, transitoriamente, se concentra, se interesa por el mismo y muestra las emociones (satisfacción, risa, etc.) y opiniones esperables. De la misma manera, si se le muestra un vídeo triste el paciente también se implica transitoriamente, presentando un sentimiento congruente con la imagen. Podríamos decir que el paciente no tiene como síntoma un bloqueo emocional, si acaso todo lo contrario, está más emocional de lo habitual.

Además de estas características clínicas un paciente afecto de trastorno adaptativo con ánimo depresivo puede presentar (pero no es indispensable para el diagnóstico) alguno de los síntomas que se detallan a continuación. Debe tenerse en cuenta que la forma de manifestarse de un trastorno adaptativo puede variar mucho de un individuo a otro, motivo por el cual no cabe esperar en todos los pacientes la presencia de todos los síntomas que aquí se describen y, menos aún, que todos los síntomas se manifiesten con la misma intensidad clínica en cada sujeto.

• Pensamiento rumiativo. Tendencia a dedicar muchas horas del día a dar vueltas y vueltas al tema o temas que le preocupa. La rumiación se hace especialmente evidente cuando el paciente no está activo (y se reduce al estar ocupado).
• Aumento de la irritabilidad, con sensación de fácil pérdida de control. La persona describe no poder tolerar o tolerar peor circunstancias que en el pasado, aunque quizá no le agradaban, sí podía sobrellevar perfectamente.
• Labilidad afectiva o fácil tendencia al llanto. El síntoma no es llorar, el síntoma es llorar de forma incoercible y/o llorar en situaciones en las que el sujeto desearía evitar el llanto.
• Apatía. Tendencia a reducir sus actividades diarias.
• Pérdida de apetito y de peso. En ocasiones, sucede lo contrario. El paciente puede referir aumento de apetito o ingesta compulsiva de alimentos como forma de reducir la ansiedad. Como casi siempre lo que el “cuerpo pide” son dulces o pan, puede haber aumento de peso.
• Insomnio. Puede manifestarse como dificultad para conciliar el sueño, como despertares frecuentes o como insomnio global.
• Síntomas físicos. Es frecuente la presencia de quejas físicas diversas. Algunas de las quejas físicas más frecuentes son: 1) dolor de cabeza, en particular en la zona de la frente y detrás de los ojos, a modo de presión de dentro a fuera (como si se estuviera hinchando un globo en la parte anterior del cerebro); 2) molestias digestivas, en especial, sensación de nudo o presión en la zona del estómago o del cuello; 3) sensación de tensión muscular; 4) sensación de presión torácica, con aparente dificultad para inspirar.
• Reducción en la capacidad de concentración. El paciente tiene su atención focalizada en los motivos de su estrés, de tal forma que las cosas no excesivamente relevantes de su día a día, por mucho que el paciente lo intente, pueden pasar desapercibidas por no lograr captar suficientemente su atención. En la práctica comporta que el paciente no retiene esa información y, quizá, se acompaña de olvidos posteriores. Imaginemos que el paciente intenta leer la lista de la compra, pero dice que no se entera de lo que lee; esto se debe a que el problema (económico, de pareja, de salud, etc.) que ha desencadenado el trastorno adaptativo está siendo un reclamo más potente para la atención del paciente que la lista de la compra que se le ha entregado; al no haber podido concentrarse/atender, será más fácil que se olvide de algunas cosas si va a comprar.
• Pensamientos relacionados con la muerte, bien en forma de “sería mejor estar muerto” u “ojalá no me despertara”, o bien (aunque mucho menos frecuentemente) pensando y planificando el método para quitarse la vida.

Es importante destacar algunos síntomas que NO forman parte del trastorno adaptativo con ánimo depresivo y sí de otros trastornos depresivos (en particular, del episodio depresivo).

• No ocasiona reducción de la autoestima. Es decir, coincidiendo con el trastorno adaptativo la persona no se infravalorará repentinamente. Por ejemplo, un profesor tras sufrir una lesión en una extremidad inferior, se lamentará de su mayor lentitud al moverse, pero no considerará que sus habilidades como docente o sus cualidades como persona se han visto gravemente perjudicadas. Por tanto, la impresión subjetiva que uno tiene de sí mismo no sufre un gran cambio al padecer este trastorno. El individuo es consciente de que son las cosas externas las que han cambiado y que si estas vuelven a su punto de partida él volverá a poder desarrollar sus cualidades previas.
• No ocasiona reducción de las motivaciones. Las personas y actividades que previamente le resultaban placenteras, las seguirá considerando placenteras. Otra cosa muy diferente es si la persona en ese momento desea o no ponerlas en práctica. Si a un individuo le gusta mucho el cine, cuando tiene un dolor muy intenso, por ejemplo de rodilla, sigue considerando agradable el cine, pero ahora no se ve capacitado para ir. Eso es exactamente lo que sucede en el trastorno adaptativo. El individuo con trastorno adaptativo sigue considerando el cine interesante pero, de entrada, puede no verse capacitado para concentrarse en él o no considera que sea lógico ir en ese momento. Por el contrario, si logra ir, transitoriamente su tristeza/preocupación mejora.

A pesar de los muchos esfuerzos realizados por la comunidad científica para hallar una prueba diagnóstica que nos permita realizar el diagnóstico certero, con objetividad, del trastorno adaptativo, en la actualidad no disponemos de ninguna técnica específica útil para realizar dicho diagnóstico. Es decir, a día de hoy, ninguna prueba para ver el cerebro (TAC, escáner, resonancia magnética, radiografía, SPECT, PET, resonancia magnética funcional) ni el electroencefalograma ni ningún tipo de análisis de sangre (incluido el de serotonina) ni los estudios genéricos mediante saliva o mucosa de la boca, son útiles para diagnosticar el trastorno adaptativo con ánimo depresivo.

La ausencia de técnicas biológicas que hayan demostrado su utilidad en el diagnóstico del trastorno adaptativo motiva que, en la actualidad, la única fuente de información relevante para el diagnóstico de esta enfermedad sea la entrevista clínica con el paciente (y, frecuentemente, con algún allegado). A este respecto, también es importante destacar que la utilización de escalas o de entrevistas clínicas estructuradas no permite asegurar la infalibilidad del diagnóstico.

Para desarrollar este apartado, primero vamos a centrarnos en aspectos generales de cada uno de los tratamientos disponibles y, en segundo lugar, nos centraremos en cómo escoger el tratamiento más adecuado para cada paciente.

Disponemos de dos tipos de tratamientos para el trastorno adaptativo con ánimo depresivo: tratamiento farmacológico y tratamiento psicológico.

Tratamiento farmacológico

Los fármacos que suelen ser más útiles en el tratamiento del trastorno adaptativo con ánimo depresivo son los fármacos genéricamente llamados antidepresivos. Es indispensable matizar muy bien qué efecto tienen estos fármacos en un trastorno adaptativo con ánimo depresivo. Los fármacos antidepresivos no evitan la tristeza o la preocupación intensa secundaria al problema o estrés que el individuo está sufriendo. ¿En qué sentido son útiles los fármacos antidepresivos en el trastorno adaptativo? Los fármacos antidepresivos reducen de forma muy intensa cuatro síntomas muy limitantes del trastorno adaptativo:

• la frecuencia y la intensidad del pensamiento rumiativo,
• la frecuencia y la intensidad del llanto espontáneo,
• la dificultad para prestar atención/concentrarse y
• la irritabilidad.

En el día a día de un paciente, la mejora de estos síntomas comporta que el individuo puede afrontar de una forma más racional, más distante emocionalmente hablando, el hecho o los hechos que le están afectando negativamente. Asimismo, facilita el reinicio de sus actividades diarias al reducir los problemas de atención y al reducir los cambios bruscos de humor (menos irritabilidad y menos llanto inesperado). A modo de ejemplo, describimos la siguiente situación clínica:

• El Sr. Félix, en el contexto de una situación laboral muy estresante afirma que “no consigo desconectar del trabajo en ningún momento, ni en el cine, ni en la cama, ni con mis hijos; no puedo concentrarme en un libro, ni en una conversación; todo esto me hace sufrir y rendir menos, tanto en el ámbito laboral como en mi vida familiar”. El Sr. Félix, tras 6 semanas de tratamiento con un antidepresivo nos dice que “sigo igual de preocupado por mi situación laboral, pero curiosamente, ahora cuando me voy del trabajo me resulta mucho más fácil concentrarme en un libro, en las conversaciones con mis hijos y con mis amigos y, al acostarme, no me desvelo pensando en el trabajo”.

Los primeros antidepresivos (disponibles en el mercado desde los años 60) fueron los antidepresivos tricíclicos (imipramina, clomipramina, nortriptilina) y los inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAOs)(fenelzina). Los fármacos antidepresivos de estos dos subgrupos químicos, si bien son muy eficaces, presentan un perfil de efectos secundarios no muy favorable. La continua investigación en este campo ha permitido que en el curso de las dos últimas décadas hayan aparecido en el mercado un amplio número de nuevos fármacos antidepresivos de fácil uso, eficacia elevada y un perfil de efectos secundarios mucho más favorable que el de sus predecesores. Entre este grupo de fármacos “nuevos” cabe citar, por ejemplo, el amplio subgrupo de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRSs)(citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina) y fármacos como la agomelatina, el bupropion, la duloxetina, la mirtazapina, la venlafaxina retard, la desvenlafaxina o la vortioxetina.

Desconocemos el mecanismo por el cual los fármacos antidepresivos ejercen su efecto clínico. No obstante, todos ellos tienen en común el tener un efecto modulador sobre diversos neurotransmisores (moléculas clave en la comunicación entre determinadas células del cerebro –neuronas-).

Asimismo, respecto a la tolerabilidad de los fármacos antidepresivos consideramos que, en base a nuestra experiencia clínica, es importante destacar los siguientes aspectos:

• La mayoría de ellos, habitualmente, no producen efecto sedante o hipnótico. Las pocas veces en las que se observa este efecto secundario suele ser transitorio (escasos días) y muy leve, sin impedir el funcionamiento normal del paciente. Con frecuencia se comete el error de confundir la relajación o menor ansiedad que presenta el paciente como efecto del fármaco antidepresivo (y, por tanto, más facilidad para dormir si está en reposo y cómodo) con somnolencia propiamente dicha.
  
  • Entre los fármacos antidepresivos más habituales sólo la mirtazapina tiene efecto hipnótico relevante (mejor prescribirlo siempre en toma única nocturna), mientras que fluvoxamina, amitriptilina y clomipramina pueden producir discreta somnolencia diurna leve y transitoria. La trazodona es un fármaco del grupo de los antidepresivos, no usado en la actualidad con finalidad antidepresiva por su baja eficacia, que sí tiene un claro efecto hipnótico.
• La mayor parte de los antidepresivos pueden producir aumento de peso. No obstante, salvo con la mirtazapina y con los fármacos tricíclicos (en especial, imipramina y clomipramina), es infrecuente que el aumento de peso sea superior al 5% del peso corporal. El aumento de peso no suele acompañarse de aumento de apetito (excepto en el caso de la mirtazapina). En los casos en los que hay aumento de peso, una vez suspendido el tratamiento farmacológico antidepresivo suele producirse una normalización en el peso; lamentablemente, la reducción de peso suele ser lenta (varios meses).
• Salvo con agomelatina, bupropion, mirtazapina y reboxetina, los efectos secundarios sexuales son muy frecuentes (probablemente, aunque dependiendo del fármaco, hasta en el 50% de los pacientes). El efecto secundario sexual puede ser reducción del deseo sexual y/o dificultad para alcanzar el orgasmo; en el varón, ocasionalmente puede motivar dificultad para obtener una erección plena. La intensidad de los mismos puede ser muy variable de un individuo a otro.
• La mayor parte de los fármacos antidepresivos ocasionan que los pacientes sueñen más, que recuerden mejor el contenido de sus sueños y que se muevan y/o hablen más de lo habitual mientras duermen (no sonambulismo). Estas alteraciones en la dinámica del sueño motivadas por los fármacos antidepresivos no comportan ni mayor sensación de fatiga ni mayor somnolencia diurna.
• Los efectos secundarios no suelen mejorar de forma significativa con el uso prolongado del tratamiento (sí, aunque no siempre –especialmente en los casos de efectos secundarios sexuales-, con la reducción de dosis). La única clara excepción a este respecto sería que múltiples antidepresivos pueden motivar la presencia de molestias digestivas, tipo bolo en la boca del estómago, durante los primeros días (hasta 10 días) de tratamiento, con posterior remisión espontánea.
• La mayor parte de fármacos antidepresivos pueden facilitar la aparición de un síndrome de piernas inquietas (calambres o movimientos espontáneos de piernas cuando se está en reposo y, en especial, cuando nos estamos quedando dormidos).
• Una vez se ha suspendido el tratamiento los efectos secundarios de los fármacos antidepresivos remiten en escasos días (como mucho en una o dos semanas).
• No se ha descrito ningún efecto tóxico asociado al uso prolongado de un fármaco antidepresivo.

El inconveniente más importante de los fármacos antidepresivos actuales es la lentitud de los mismos a la hora de iniciar su efecto. El efecto clínico suele iniciarse a partir de la 3-4 semana de tratamiento, alcanzando su máxima eficacia tras 8-10 semanas del mismo.

Tratamiento psicológico

La terapia psicológica cognitivo-conductual y, en menor medida, la terapia psicológica  interpersonal, es eficaz en el tratamiento del trastorno adaptativo con ánimo depresivo.

Tres son los objetivos esenciales del tratamiento psicológico:

• el tratamiento de los síntomas depresivos propiamente dichos,
• en los individuos que presentan características de personalidad que puedan haber facilitado la aparición del trastorno adaptativo frente a un estrés determinado, la modificación de dichos rasgos de personalidad y,
• el aprendizaje de estrategias de identificación precoz de los síntomas y de prevención de recaídas.

Cabe aquí recordar (y clarificar) que cuando utilizamos la palabra “tratamiento” nos estamos refiriendo a un proceso de intervención (en este caso con técnicas psicológicas) dirigido a modificar una condición patológica o desadaptada, para así conseguir mejorar el estado de la persona que la padece. En base a esta definición, el soporte, el consejo, el acompañamiento o el hablar, son alternativas que por sí solas, aunque pueden tener su utilidad sobre la persona (por ejemplo, sobre el estado de ánimo), no son tratamientos psicológicos.

Tratamiento de elección

En el trastorno adaptativo, en el que por definición existe una dificultad para afrontar una situación estresante real actual, el tratamiento psicológico suele ser el tratamiento más adecuado. Si por la gravedad o características del motivo de estrés es de prever una resolución lenta del trastorno adaptativo, la prescripción de un tratamiento farmacológico antidepresivo puede facilitar una rápida mejora de los síntomas antes citados (irritabilidad elevada, llanto incoercible, pensamiento rumiativo y problemas atencionales). Frecuentemente, reducir estos síntomas no es banal. En la práctica clínica la mejora de estos síntomas puede ser crucial para facilitar una mayor eficacia del tratamiento psicológico.

La elección de fármaco antidepresivo en el trastorno adaptativo se realiza esencialmente en base a la eficacia y al perfil de efectos secundarios de cada antidepresivo. A mayor gravedad clínica, mayor peso se dará a la eficacia (llegándose a prescribir como fármacos de primera elección fármacos del grupo de los tricíclicos –por ejemplo, imipramina-) y menos al perfil de efectos secundarios; y al revés, a menor gravedad clínica, mayor peso se dará al perfil de efectos secundarios y algo menos, al perfil de eficacia.

El factor pronóstico/evolutivo clave en el trastorno adaptativo con ánimo depresivo es la evolución que tenga el motivo o el estrés desencadenante del trastorno. En principio, si remite el desencadenante, remite el trastorno.

Globalmente hablando el tratamiento psicológico y, si precisa, el tratamiento combinando psicológico y farmacológico, suele ser de gran eficacia. No obstante, no son excepcionales los individuos en los que se observa un curso crónico, con respuesta parcial, pero sin remisión de los síntomas. Dos son los factores clave a la hora de evaluar el riesgo de cronicidad:

• Dado que el trastorno adaptativo está desencadenado por un hecho concreto que está actuando como factor estresante grave, el principal elemento favorecedor de la cronicidad es que el factor estresante se mantenga (se haga crónico). Por ejemplo, un trastorno adaptativo con ánimo depresivo que se haya iniciado a partir de un problema económico grave puede hacerse crónico si el problema económico persiste.
• El segundo factor que hay que tener en cuenta a la hora de valorar el riesgo de que la sintomatología se prolongue en el tiempo es la personalidad del individuo. Determinados aspectos del carácter de un individuo pueden comportar que para ese sujeto sea especialmente difícil afrontar situaciones concretas. Por ejemplo, para una persona que de siempre ha sido muy autoexigente y con necesidad de tener todo su ambiente muy controlado, puede resultarle extremadamente difícil aceptar una situación injusta en el trabajo o en la familia (y, sin embargo, puede no resultarle especialmente complicado soportar una carga de trabajo enorme siempre y cuando el resultado de la misma dependa exclusivamente de su esfuerzo).