TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

El trastorno obsesivo compulsivo es una enfermedad frecuente. Se calcula que aproximadamente un 1-2% de la población padece esta enfermedad. No es una enfermedad que curse a episodios sino crónica (es decir, en ausencia de tratamiento, una vez iniciada, suele estar presente a diario, a corto, medio y largo plazo, sin remisión espontánea).

A lo largo de los siguientes apartados se hará gran hincapié en destacar que no es lo mismo padecer un trastorno obsesivo compulsivo que ser muy perfeccionista o que ser muy maniático; este hecho, curiosamente, es motivo de frecuente confusión.

El siguiente sería un ejemplo de un individuo afecto de un trastorno obsesivo compulsivo:

“No puedo hacer nada sin convertirlo en un ritual. Los rituales invaden cada quehacer de mi día a día. Quedo atrapado en ellos. Me lavo el pelo cuatro veces seguidas por pensar que el número cuatro me da suerte. Leer me cuesta mucho porque tengo que contar las líneas y los párrafos de todo. Si pongo el despertador, la hora que escojo tiene que ser acabada en 4, 6 u 8, por considerarlos los números de la suerte. Por miedo a estar infectado tengo que frotarme tanto la piel que se me acaba poniendo roja e incluso en carne viva, a veces sangro. Vestirme por la mañana es un suplicio, tengo que hacerlo con una rutina concreta; si intento saltarme el esquema prefijado me pongo muy ansioso y tengo que empezar de nuevo. Además, siempre que pienso en saltarme una rutina me viene a la cabeza que van a venir desgracias, en particular, que mis padres morirán. Todo es irracional, pero estos pensamientos me provocan mucha ansiedad y me ocasionan más y más comportamientos absurdos. Paso mucho tiempo haciendo estas conductas rituales. Sé que los rituales no tienen sentido, me siento avergonzado de tener que hacerlos, pero no puedo superarlo, es demasiado intensa la angustia y hasta miedo que noto si no lo hago”.

Dos son los síntomas clave de esta enfermedad: obsesiones y compulsiones. Casi todos los pacientes tienen ambos síntomas, aunque la intensidad de uno de ellos puede ser muy diferente a la del otro. Algunos pacientes (muy pocos) presentan o sólo obsesiones o sólo compulsiones.

Obsesión. Una obsesión es un pensamiento o una imagen que se repite intensamente en el cerebro de un individuo siguiendo las siguientes características:

• El individuo es consciente de lo ilógico de ese pensamiento o imagen. Ilógico en cuanto a que no tiene sentido que su cabeza esté focalizando tan intensamente su atención en ese pensamiento o imagen, por no ser ni útiles ni de provecho. Por tanto, el individuo vive con más o menos extrañeza lo que le está sucediendo. Dicho de otra manera, la persona que padece una obsesión no entiende el porqué de ese pensamiento o imagen tan intensa.
• El individuo se esfuerza por eliminar o como mínimo reducir la intensidad de la obsesión. Es decir, la persona que padece una obsesión lo vive como desagradable (por lo repetitivo que resulta) y desea que esta desaparezca, esforzándose en intentar frenar a su cabeza.
• La intensidad con la que se repite el pensamiento o la imagen obsesiva dificulta el adecuado funcionamiento diario de la persona.

La temática de la obsesión puede ser muy variada. No obstante, hay algunos pensamientos e imágenes obsesivas que son especialmente frecuentes:

• Infección. El individuo refiere un pensamiento (a veces imágenes) recurrente e incontrolable respecto a ser infectado.
  
  • El Sr. Pepe refiere que evita tocar prácticamente cualquier cosa. Si toca el pomo de una puerta o si toca o le toca una persona no puede seguir haciendo lo que tenía previsto, dado que a partir de ese momento su cabeza no puede parar de pensar que se ha infectado. Nos explica que por ello ha decidido salir de casa solo por la noche y así que sea menos probable que alguien le toque, que nunca se sienta en ningún sitio fuera de casa, que siempre sale de casa con guantes y que bajo ninguna circunstancia, a pesar de ir con guantes, toca un pomo fuera de su casa (si tiene que entrar en algún sitio espera que pase alguien y él sujeta la puerta con el pie). Nos dice que es consciente de que es muy exagerado, pero dice que si no lo hace así, su cabeza no puede parar de pensar en la contaminación que está experimentando y el nivel de ansiedad que le entra es insoportable. “Prefiero modificar mi día a día a aguantar ese nivel de ansiedad”.
• Verificación. El individuo refiere un pensamiento (a veces imágenes) recurrente e incontrolable respecto a si ha realizado o no correctamente la acción que tenía prevista.
  
  • El Sr. Juan refiere que hay varias cosas que aunque es consciente de que ya las ha hecho, su cabeza le sugiere la duda de si lo ha hecho correctamente o no. Si una vez ha realizado una cosa, la cabeza le plantea la duda de si lo ha hecho correctamente o no, no puede seguir haciendo lo que tenía previsto, dado que a partir de ese momento su cabeza no puede parar de pensar en la posibilidad de haberlo hecho mal. Aunque recuerda perfectamente que sí lo ha hecho correctamente, da igual, su cabeza le dice que hay que volver a comprobarlo y “lo peor de todo, es que mi cabeza nunca se conforma con comprobarlo una vez, siempre quiere más y más veces”. Nos explica que por ello ha optado por planificar su día a día siendo consciente de que deberá dedicar bastante tiempo a comprobar cosas que ya ha hecho. Nos dice que es consciente de que es raro lo que hace, pero dice que si no lo hace así, su cabeza no puede parar de pensar en el posible error que ha cometido y el nivel de ansiedad que le entra es insoportable. “Prefiero modificar mi día a día a aguantar ese nivel de ansiedad”.
• Orientación sexual. El individuo refiere un pensamiento (a veces imágenes) recurrente e incontrolable respecto a si su orientación sexual es o no la que él siente de forma natural.
  
  • La Sra. María refiere que aunque ella siempre se ha considerado heterosexual y que nunca se ha sentido atraído sexualmente por individuos de su mismo sexo, desconoce el porqué pero su cabeza le sugiere con mucha frecuencia e insistencia “¿y si realmente lo que te gusta son las mujeres?”. Comenta que, aunque “tengo muy claro que no hay razones para esa duda, pero me encuentro con que mi cabeza no para de repetirme esa posibilidad e incluso me escenifica imágenes teniendo relaciones sexuales con mujeres”. Nos explica que es tan intenso el pensamiento que incluso ha probado de ponerse vídeos eróticos de mujeres homosexuales para ver si sentía algo o no, sin notar ningún tipo de deseo sexual, “pero aun así, mi cabeza no para, es extremadamente angustiante notar que no controlo mi cabeza, ¡me estaré volviendo loca”.

Compulsión (o ritual). Una compulsión es la realización sistemática de unos pasos concretos con el objetivo de reducir la intensidad de una obsesión. La compulsión puede ser una conducta motora (es decir, repetir un acto físico) o un acto cognitivo (contar, calcular, imaginar, etc.). Por definición, la compulsión implica:

• El individuo es consciente de lo ilógico que es tener que hacer esa conducta.
• El individuo es consciente de que acepta realizar ese acto como forma de reducir la ansiedad que tendría si no lo realizase. Prefiere realizar la compulsión y poder seguir con el plan de su día, a tener que soportar la ansiedad y no poder hacer tranquilamente lo que tenía pensado hacer a continuación.
• El tiempo dedicado a la compulsión o compulsiones dificulta el adecuado funcionamiento diario de la persona.

El tipo de compulsión puede ser muy variado. Para facilitar la comprensión, a continuación se describen posibles ejemplos de compulsión en base a dos de los ejemplos de obsesiones expuestos previamente:

• Obsesión de infección que motiva realizar una compulsión de limpieza.
  
  • (Obsesión) El Sr. Pepe refiere que evita tocar prácticamente cualquier cosa. Si toca el pomo de una puerta o si toca o le toca una persona no puede seguir haciendo lo que tenía previsto, dado que a partir de ese momento su cabeza no puede parar de pensar que se ha infectado. Nos explica que por ello ha decidido salir de casa solo por la noche y así que sea menos probable que alguien le toque, que nunca se sienta en ningún sitio fuera de casa, que siempre sale de casa con guantes y que bajo ninguna circunstancia, a pesar de ir con guantes, toca un pomo fuera de su casa (si tiene que entrar en algún sitio espera que pase alguien y él sujeta la puerta con el pie). Nos dice que es consciente de que es muy exagerado, pero dice que si no lo hace así, su cabeza no puede parar de pensar en la contaminación que está experimentando y el nivel de ansiedad que le entra es insoportable. “Prefiero modificar mi día a día a aguantar ese nivel de ansiedad”. (Compulsión) A pesar de todas las precauciones nos explica que siempre que vuelve a casa debe realizar una rutina de limpieza. “La ropa que he utilizado en la calle la tengo que lavar tres veces. Las manos me las tengo que lavar siguiendo un orden muy concreto: me pongo jabón con un dispensador que puedo apretar con el codo, me restriego las manos rotando una sobre otra 22 veces y tras aclararme, vuelvo a hacer lo mismo tres veces. Si al contar me descuento, tengo que volver a empezar desde cero. También tengo que empezar de cero si me distraigo con algo, tengo que estar mirando todo el rato a mis manos, para asegurarme de que nada me distrae ni nada las toca. No sé porqué tienen que ser 22 giros y tres repeticiones y no sé porqué nada las puede tocar mientras me estoy lavando, pero o lo hago así o no me relajo”.
• Obsesión de verificación o comprobación que motiva realizar una compulsión de verificación o comprobación.
  
  • (Obsesión) El Sr. Juan refiere que hay varias cosas que aunque es consciente de que ya las ha hecho, su cabeza le sugiere la duda de si lo ha hecho correctamente o no. Si una vez ha realizado una cosa, la cabeza le plantea la duda de si lo ha hecho correctamente o no, no puede seguir haciendo lo que tenía previsto, dado que a partir de ese momento su cabeza no puede parar de pensar en la posibilidad de haberlo hecho mal. Aunque recuerda perfectamente que sí lo ha hecho correctamente, da igual, su cabeza le dice que hay que volver a comprobarlo y “lo peor de todo, es que mi cabeza nunca se conforma con comprobarlo una vez, siempre quiere más y más veces”. Nos explica que por ello ha optado por planificar su día a día siendo consciente de que deberá dedicar bastante tiempo a comprobar cosas que ya ha hecho. Nos dice que es consciente de que es raro lo que hace, pero dice que si no lo hace así, su cabeza no puede parar de pensar en el posible error que ha cometido y el nivel de ansiedad que le entra es insoportable. “Prefiero modificar mi día a día a aguantar ese nivel de ansiedad”. Concretamente nos explica ejemplos como los dos siguientes. (Compulsión motora) El primero de ellos es “De forma sistemática y por este orden debo revisar antes de salir de casa que todas las ventanas están bien cerradas, que todos los grifos están bien cerrados, que todas las luces están apagadas y que todas las puertas están abiertas siguiendo un ángulo aproximado de 45 grados; no sé  porqué, pero todo esto lo tengo que hacer cuatro veces. Una vez hecho esto puedo salir de casa. Al cerrar con llave tengo que hacer el movimiento de la llave siete veces y entre una vez y la otra empujar siete veces la puerta para comprobar que realmente no se abre. Tampoco sé el porqué hago esto y ni mucho menos el porqué tiene que ser siete veces”. (Compulsión cognitiva) “En la oficina siempre que termino de hacer un trabajo, para estar seguro de que está bien hecho y que puedo pasar a otra cosa, tengo que pensar tres palabras que acaben con la misma letra que la última palabra que he leído y una vez que las he pensado tengo que repetirlas mentalmente tres veces por el mismo orden que se me ocurrieron; tampoco sé el motivo por el que hago esto”.

No toda compulsión está asociada a una obsesión. Por ejemplo, una persona afecta de un trastorno obsesivo compulsivo puede presentar compulsiones como las siguientes, sin una obsesión previa claramente delimitada:

• (Compulsión cognitiva) “Cuando voy por la calle tengo que ir buscando matrículas de coches y motos cuya suma sea un número par. Sólo me relajo cuando he encontrado 8 matrículas con estas características”.
• (Compulsión cognitiva) “Constantemente me viene a la cabeza que necesito buscar el significado de una palabra en el diccionario y, lo que es peor, muchas veces necesito encontrar varios sinónimos; hasta que no lo consigo no puedo dejar de pensar en ello”.
• (Compulsión motora) “Cuando alguien dice una palabra acabada en la letra z, tengo que golpear mi pierna, una mesa o lo que sea tres veces con los nudillos de la mano izquierda”.

Si bien los síntomas que definen el trastorno obsesivo compulsivo son las ideas e imágenes obsesivas y/o las compulsiones motoras y cognitivas, puede haber otros síntomas. Los más frecuentes son los siguientes:

• Pensamiento mágico. Utilizamos este término para referirnos a la atribución de un significado imaginario a una conducta concreta. Lo relevante es que el individuo sabe que es ilógica esa relación causa-efecto pero prefiere llevar a cabo la acción para así quedarse más tranquilo.

“Si al irme a dormir apago la luz justo a una hora en punto mi cabeza me dice que todo irá bien mañana. Aunque sé que no hay relación entre una cosa y la otra, prefiero seguir ese esquema y así me quedo más tranquilo. Si no lo hago así me pongo nervioso y no puedo dormir; por tanto, es un aspecto que siempre tengo en cuenta al acostarme”.

Frecuentemente, primero se tiene la compulsión y luego se le asocia un pensamiento mágico. Por ejemplo, el individuo primero tiene una compulsión consistente en tener que buscar frecuentemente sinónimos de palabras y, posteriormente, su cabeza le sugiere que si no lo hace “alguien de mi familia sufrirá un accidente”. Nuevamente el individuo sabe que no tiene lógica buscar sinónimos y también sabe que buscar sinónimos, desde un punto de vista lógico, no previene frente a accidentes, pero “prefiero hacer todo esto para que así mi cabeza pare de pensar”.

El término pensamiento mágico puede parece sinónimo de superstición, pero no lo es. El pensamiento mágico se vive como algo impuesto, extraño y sin lógica, por lo que motiva malestar (la superstición no se acompaña de malestar). Asimismo, el pensamiento mágico debe priorizarse frente a cualquier otra cosa importante del día a día (es decir, antes dejará de hacer algo que no cumplir con lo que le propongo el pensamiento mágico) y en caso de no poder llevarse a cabo condiciona el estado ánimo y/o el estado de ansiedad de la persona (por el contrario, la superstición no comporta priorizar esta frente a hechos relevantes del día a día del individuo y su incumplimiento no afecta al estado de ánimo ni al nivel de ansiedad del individuo).

• Ansiedad. Frecuentemente es un síntoma muy relevante (por su intensidad elevada) en el trastorno obsesivo compulsivo. Habitualmente la intensidad de la ansiedad es proporcional  la intensidad de los síntomas obsesivos y compulsivos.
• Insomnio. Habitualmente es secundario a la ansiedad.

A pesar de los muchos esfuerzos realizados por la comunidad científica para hallar una prueba diagnóstica que nos permita realizar el diagnóstico de trastorno obsesivo compulsivo de forma certera y objetiva, en la actualidad no disponemos de ninguna técnica específica útil para realizar dicho diagnóstico. Las pruebas de imagen del cerebro (TAC, escáner, resonancia magnética, radiografía, SPECT, PET, resonancia magnética funcional), el electroencefalograma y los análisis de sangre, no son útiles para realizar o descartar el diagnóstico de trastorno obsesivo compulsivo.

La ausencia de técnicas biológicas que hayan demostrado su utilidad en el diagnóstico del trastorno obsesivo compulsivo motiva que la única fuente de información relevante para el diagnóstico de esta enfermedad sea la entrevista clínica con el paciente (y, frecuentemente, con algún allegado). A este respecto, también es importante destacar que la utilización de escalas o de entrevistas clínicas estructuradas no permite asegurar la infalibilidad del diagnóstico.

Para desarrollar este apartado, primero vamos a centrarnos en aspectos generales de cada uno de los tratamientos disponibles y, en segundo lugar, nos centraremos en cómo escoger el tratamiento más adecuado para cada paciente. Disponemos de dos tipos de tratamientos para el trastorno obsesivo compulsivo: tratamiento farmacológico y tratamiento psicológico.

Tratamiento farmacológico

Los fármacos más útiles en el tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo son algunos de los fármacos genéricamente llamamos antiobsesivos. Todos los fármacos antiobsesivos son además fármacos antidepresivos (no obstante, es muy importante destacar que no todos los fármacos antidepresivos son antiobsesivos). Los fármacos eficaces en el tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo son la clomipramina, el citalopram, el escitalopram, la fluoxetina, la fluvoxamina, la paroxetina y la sertralina. Habitualmente estos fármacos consiguen que disminuyan o remitan los síntomas del trastorno obsesivo compulsivo en su conjunto.

Desconocemos el mecanismo por el cual estos fármacos ejercen su efecto clínico en el trastorno obsesivo compulsivo. No obstante, todos ellos tienen en común el tener un efecto modulador sobre diversos neurotransmisores (moléculas clave en la comunicación entre determinadas células del cerebro –neuronas-).

Respecto a la tolerabilidad (efectos secundarios) de los fármacos antiobsesivos es importante destacar los siguientes aspectos:

• No suelen producir efecto sedante o hipnótico. Las pocas veces en las que se observa este efecto secundario, suele ser transitorio (escasos días) y muy leve, sin impedir el funcionamiento normal del paciente. Probablemente, con frecuencia confundimos la relajación que presenta el paciente como efecto del fármaco (y, por tanto, más facilidad para dormir si está en reposo y cómodo) con somnolencia propiamente dicha.
• Pueden producir aumento de peso. No obstante, salvo con la clomipramina, es infrecuente que el aumento de peso sea superior al 5% del peso corporal. El aumento de peso no suele acompañarse de aumento de apetito. En los casos en los que hay aumento de peso, una vez suspendido el tratamiento suele producirse una normalización en el peso; lamentablemente, la reducción de peso suele ser lenta (varios meses).
• Los efectos secundarios sexuales son muy frecuentes (aunque dependiendo del fármaco, hasta en el 50% de los pacientes). El efecto secundario sexual puede ser reducción del deseo sexual y/o dificultad para alcanzar el orgasmo; en el varón ocasionalmente puede motivar dificultad para obtener una erección plena. La intensidad de los mismos puede ser muy variable de un individuo a otro.
• Pueden ocasionar que se sueñe más, que se recuerde mejor el contenido de los sueños y que la persona se mueva y/o hable más de lo habitual mientras duerme (no sonambulismo). Estas alteraciones en la dinámica del sueño no comportan ni mayor sensación de fatiga ni mayor somnolencia diurna.
  Pueden ocasionar lo que se denomina síndrome de piernas inquietas (calambres o movimientos espontáneos de piernas cuando se está en reposo y, en especial, cuando nos estamos quedando dormidos).
• Los efectos secundarios no suelen mejorar de forma significativa con el uso prolongado del tratamiento (sí, aunque no siempre –especialmente en los casos de efectos secundarios sexuales-, con la reducción de dosis). La única clara excepción a este respecto sería que varios de estos fármacos pueden motivar la presencia de molestias digestivas, tipo bolo en la boca del estómago, durante los primeros días (hasta 10 días) de tratamiento, con posterior remisión espontánea.
• Los efectos secundarios de estos fármacos, una vez se ha suspendido el tratamiento, remiten en escasos días (como mucho en una o dos semanas).
• No se ha descrito ningún efecto tóxico asociado al uso prolongado de estos fármacos.

El principal inconveniente de estos fármacos suele ser la lentitud de los mismos a la hora de iniciar su efecto. El efecto clínico en el trastorno obsesivo compulsivo suele iniciarse a partir de la 3-4 semana de tratamiento, alcanzando su máxima eficacia tras 10-12 semanas del mismo.

Dado este lento inicio del efecto y teniendo en cuenta que los síntomas físicos de la ansiedad (palpitaciones, sensación de ahogo, etc.) pueden ser muy limitantes, durante el proceso de mejora frecuentemente se prescribe conjuntamente al tratamiento antiobsesivo, tratamiento con benzodiacepinas (para más información al respecto puede consultarse en el apartado de Preguntas Frecuentes sobre Ansiedad “¿Para qué sirven las benzodiacepinas?” y “¿Enganchan las benzodiacepinas?”).

Lamentablemente, en ocasiones el tratamiento con fármacos antiobsesivos no permite obtener una mejoría franca de los síntomas obsesivos y compulsivos, persistiendo elevados niveles de ansiedad incluso al añadir tratamiento coadyuvante con benzodiacepinas. Sin que realmente haya un acuerdo claro entre los psiquiatras respecto a qué hacer en estos casos, en la práctica, es muy frecuente añadir al tratamiento antiobsesivo algún fármaco del grupo de los antipsicóticos (para más información respecto a este grupo de fármacos puede consultarse el apartado de Tratamiento en la Esquizofrenia). El objetivo con los fármacos antipsicóticos no suele ser el de mejorar los síntomas obsesivos y/o compulsivos propiamente dichos sino el de reducir la intensidad de la ansiedad y del insomnio.

Tratamiento psicológico

Cabe aquí recordar (y clarificar) que cuando utilizamos la palabra “tratamiento” nos estamos refiriendo a un proceso de intervención (en este caso con técnicas psicológicas) dirigido a modificar una condición patológica o desadaptada, para así conseguir mejorar el estado de la persona que la padece. En base a esta definición, el soporte, el consejo, el acompañamiento o el hablar, son alternativas que por sí solas, aunque pueden tener su utilidad sobre la persona (por ejemplo, sobre el estado de ánimo), no son tratamientos psicológicos.

El tratamiento psicológico cognitivo conductual trata tanto los síntomas obsesivos como los compulsivos. El tratamiento psicológico cognitivo conductual no tiene como objetivo que la persona no experimente ansiedad sino que aprenda en la medida de lo posible a no reaccionar exageradamente frente a estímulos que ponen en marcha dicha ansiedad (sean sensaciones internas o hechos externos). A medida que se instaura el trastorno obsesivo compulsivo, las diferentes obsesiones y compulsiones actúan como gatillos de alarma o amenaza y, a su vez, como mantenedores de todo el proceso (se habla por ello del círculo de la ansiedad). Se puede decir, por tanto, que un objetivo clave inicial del tratamiento psicológico cognitivo conductual es la habituación a los síntomas.

No obstante, globalmente hablando, los objetivos del tratamiento psicológico serán:

• Facilitar información sobre la ansiedad (psicoeducación).
• Identificación de los síntomas (pueden ser muy variados):
  
  • síntomas físicos (digestivos, respiratorios, palpitaciones, dolores musculares, sensación de fatiga, etc.),
  • pensamientos asociados a estos y expectativas del individuo (cómo valora el individuo su estado, qué teme, qué consecuencias espera, etc.),
  • obsesiones y
  • cambios en la conducta (qué se deja de hacer como consecuencia de la ansiedad, sean conductas de evitación, sean compulsiones).
• Hacer evidente la relación entre los diversos síntomas.
• Afrontamiento de las situaciones que producen ansiedad (terapia de exposición con prevención de respuesta). Una vez identificadas las obsesiones y/o las compulsiones se hace una jerarquía de las mismas (para decidir el orden en el que afrontarlas; de menos dificultad y/o ansiedad a más) y se inicia una exposición progresiva (con la participación más o menos activa del psicólogo) a las situaciones asociadas o derivadas de sus pensamientos, de sus temores o de sus dudas, evitando realizar las compulsiones pertinentes (que tienen como objetivo minimizar estos efectos negativos o simplemente reducir la ansiedad que estos pensamientos producen en el individuo).
• “Corrección” de los pensamientos de riesgo o amenaza a partir de:
  
  • los “datos objetivos” derivados de la terapia de exposición a la ansiedad y
  • los ejercicios específicos de análisis y cuestionamiento de los pensamientos disfuncionales característicamente asociados a la ansiedad.

Tratamiento de elección

Cabe considerar a ambos tratamientos (farmacológico y psicológico) como eficaces y, de hecho, complementarios (es decir, que puede ser beneficioso para el paciente realizar ambos simultáneamente). A mayor gravedad clínica, en particular de los síntomas obsesivos, menor eficacia del tratamiento psicológico. Por el contrario, en pacientes con síntomas leves, ambos tipos de tratamientos tienen una eficacia similar, por lo que la elección de un tratamiento u otro puede basarse en criterios de preferencia personal del paciente.

Tres cuestiones a tener en cuenta son:

• La eficacia del tratamiento farmacológico suele observarse más rápidamente que con el tratamiento psicológico.
• El tratamiento farmacológico, una vez retirado, no tiene ningún efecto como factor de prevención frente a recaídas futuras.
• Por el contrario, el tratamiento psicológico dota al paciente de estrategias de identificación precoz de los síntomas y de posible prevención de recaídas.

Respecto al tratamiento farmacológico con un fármaco antiobsesivo, ¿cómo decidir el fármaco de elección? La elección de fármaco se realiza esencialmente en base a la eficacia y al perfil de efectos secundarios de cada uno de ellos. A mayor gravedad clínica, mayor peso se dará a la eficacia y menos al perfil de efectos secundarios; y al revés, a menor gravedad clínica, mayor peso se dará al perfil de efectos secundarios y menos peso daremos al perfil de eficacia:

• Tal y como se muestra en la tabla adjunta de eficacia de los fármacos prescritos para el trastorno obsesivo compulsivo, el fármaco más eficaz es la clomipramina, seguido a gran distancia de la fluvoxamina y, a mucha más distancia, de la fluoxetina.
• Otros fármacos prescritos con cierta frecuencia en el trastorno obsesivo compulsivo, como el citalopram, el escitalopram, la paroxetina o la sertralina, tienen un nivel de eficacia mucho más bajo.
• A pesar de los diversos efectos secundarios desagradables de la clomipramina, su elevado nivel de eficacia justifica frecuentemente su prescripción en individuos afectos de un trastorno obsesivo compulsivo grave.

La siguiente cuestión es ¿cuándo suspender el tratamiento farmacológico? Esta decisión se toma en base a diversos aspectos:

• En ausencia de tratamiento farmacológico el riesgo de reinicio de los síntomas obsesivos y compulsivos es prácticamente de 100% (recordemos que es una enfermedad crónica). Lo más frecuente es que la reaparición de los síntomas se produzca en escasas semanas o escasísimos meses.
• A más tiempo tomando la medicación no hay menos riesgo de reaparición de la enfermedad (da igual cuanto tiempo se haya estado tomando el fármaco). La eficacia del fármaco se mantiene durante 3-4 semanas; a partir de ese momento, reaparecerán los síntomas.
• El tratamiento farmacológico de mantenimiento no pierde eficacia con el tiempo.
• Globalmente hablando, a más tiempo tomando un fármaco para el trastorno obsesivo compulsivo, no hay más riesgo de efectos secundarios.
• Habitualmente, el fármaco que fue eficaz en una ocasión, lo volverá a ser en el futuro. Por tanto, el reinicio de los síntomas tras retirar el tratamiento suele tener un fácil tratamiento: volver a prescribir el fármaco que fue bien anteriormente.

En base a esta tendencia a la cronicidad, con independencia del tiempo que el individuo afecto de trastorno obsesivo compulsivo lleve tomando el tratamiento farmacológico y también con independencia de cuánto tiempo haga que no hay síntomas obsesivos y/o compulsivos francos, el psiquiatra suele tener tendencia a aconsejar que no se retire el fármaco. Esta afirmación sería válida sobre todo para pacientes en los que previamente al inicio del tratamiento farmacológico los síntomas eran muy limitantes.

Con independencia del tratamiento prescrito (farmacológico y/o psicológico) frecuentemente se plantea una duda. ¿Es adecuado prescribir inicialmente una benzodiacepina para que el paciente pueda “enfrentarse” más rápidamente a las situaciones que disparan la ansiedad? La respuesta es discutible y mejor individualizar cada caso en vez de generalizar. ¿A qué se debe la disyuntiva?

• Si a la espera del efecto del fármaco antiobsesivo y/o del tratamiento psicológico se ofrece al paciente la posibilidad de tomar una benzodiacepina cuando deba “enfrentarse” a una situación disparadora de ansiedad, le será más fácil conseguirlo. La benzodiacepina reducirá mucho la ansiedad física (palpitaciones, sensación de ahogo, etc.) y, a pesar de que la cognición obsesiva esté presente, será más fácil soportar la situación disparadora de la ansiedad que si los síntomas físicos fueran muy elevados (a lo mejor son tan intensos que el paciente en pleno esfuerzo desiste en su intento y todavía aumenta más su temor a futuras exposiciones a esa situación ansiógena).
• Desde el punto de vista psicológico la toma de una benzodiacepina frente a situaciones ansiógenas puede ser un error. Si el paciente finalmente consigue enfrentarse a una situación disparadora de ansiedad mediante la toma de una benzodiacepina, vencido ese paso, deberemos vencer un nuevo escalón creado por el médico, el de enfrentarse a la situación ansiógena sin la benzodiacepina.

Teniendo en cuenta estos contrapuntos, en función de diversos aspectos individuales de cada paciente habrá que decidir si es oportuno o no prescribir benzodiacepinas. A modo de ejemplo, imaginemos que una situación ansiógena para un paciente es entrar en un almacén por el elevado nivel de suciedad y que por cuestiones laborales debe entrar en él, con la amenaza de perder su puesto de trabajo si rechaza acceder a dicho almacén. En este caso concreto, probablemente será prioritario facilitar que pueda acceder cuanto antes a ese almacén incluso si para ello tiene que utilizar una benzodiacepina a demanda. Una vez “superada” la posibilidad del despido, será el momento de solicitarle el “esfuerzo” de comprobar que también puede acceder al almacén sin tomar previamente una benzodiacepina.

El trastorno obsesivo compulsivo es una enfermedad con niveles de gravedad muy variables. En función del número, tipo e intensidad de los síntomas obsesivos y/o compulsivos está enfermedad será más o menos grave.

A modo de ejemplo, no es lo mismo tener como único síntoma una compulsión consistente en que cada vez que entro en una habitación tengo que tocar dos veces la puerta, que tener esa misma compulsión pero debiendo de tocar la puerta 15 veces o que tener que tocarla dos tandas de 23 veces cada una de ellas.

Pero al hablar de pronóstico otro aspecto relevante es cómo de eficaz es el tratamiento. Globalmente hablando, la respuesta al tratamiento suele ser muy favorable, desapareciendo o reduciéndose de forma muy marcada todos los síntomas. No obstante, lamentablemente, un pequeño grupo de pacientes con síntomas muy graves tienen una pobre respuesta tanto al tratamiento farmacológico como al tratamiento psicológico; este subgrupo de pacientes puede ver muy limitado su funcionamiento diario por culpa de su enfermedad.

Por otra parte hay que enfatizar aquí que el trastorno obsesivo compulsivo es una enfermedad crónica, es decir, que en ausencia de tratamiento hay una elevadísima tendencia al rápido reinicio de los síntomas.