PREGUNTAS FRECUENTES | TRASTORNOS DE ANSIEDAD

La respuesta es que no (ver Tabla). Los síntomas diana que motivan la discapacidad en los trastornos depresivos son la pérdida de ilusión y/o la pérdida de confianza en uno mismo. Por el contrario, en los trastornos de ansiedad no existe la alteración del estado de ánimo como síntoma primario; en los trastornos de ansiedad, el síntoma inicial característico es la sensación de pérdida de control, bien sea en el ámbito de lo físico (por presentar síntomas corporales no filiados mantenidos –trastorno de ansiedad generalizada- o de aparición brusca y de breve duración pero recurrentes en el tiempo - trastorno de pánico-), bien sea en el ámbito de lo cognitivo (por presentar pensamientos reiterativos amenazantes no deseados –trastorno obsesivo compulsivo-) o en ambos ámbitos (fobia social o en cualquiera de ellos si son de larga evolución).

Con independencia de que los trastornos depresivos y los trastornos de ansiedad sean dos trastornos con síntomas iniciales claramente diferenciados, es cierto que con frecuencia los trastornos de ansiedad de larga evolución pueden presentar unas manifestaciones clínicas que puedan hacer difícil el diagnóstico diferencial con los trastornos depresivos. Aunque con menos frecuencia, a veces esta misma afirmación puede aplicarse a los trastornos depresivos de larga evolución pero en el sentido inverso (trastornos depresivos a los que se añaden progresivamente síntomas que dificultan el diagnóstico diferencial con un trastorno de ansiedad).

Los trastornos de ansiedad pueden iniciarse a cualquier edad. No obstante, globalmente hablando, lo más frecuente es que la edad de inicio, es decir, la primera vez que se padecen, sea en la etapa de adolescente o de adulto joven. Es decir, la edad de inicio suele ser entre los 15 y los 45 años.

• Una excepción muy clara al respecto es el trastorno adaptativo con síntomas de ansiedad. En este caso, la enfermedad no tiene una edad de inicio característica.
• Por su parte, el trastorno de pánico raramente se presenta por primera vez más allá de los 30 años. Habitualmente, la primera vez que se padece un trastorno de pánico es entre los 20 y los 30 años.

No disponemos de datos que permitan sugerir ningún tipo de relación hereditaria en lo referente a los trastornos de ansiedad. Hasta el momento, no se ha podido demostrar ninguna asociación causal entre una alteración genética concreta y el padecimiento de un trastorno de ansiedad. No parece que el que un progenitor haya padecido un trastorno de ansiedad predisponga a que sus descendientes lo padezcan.

La respuesta es que sí. La bebidas estimulantes tipo café o té tomadas en cantidades habituales no predisponen a padecer un trastorno de ansiedad, a que éste se haga más grave o a que éste responda peor al tratamiento.

Estas bebidas estimulantes provocan insomnio a algunas personas. Muy raramente provocan además sensación de inquietud. Quien de siempre al tomar café y/o té nota alguno de estos efectos, cuando los toma padeciendo un trastorno de ansiedad simplemente notará esos mismos efectos pero no notará una exacerbación de los síntomas propios del trastorno de ansiedad (miedo, ansiedad anticipatoria a hechos venideros, temores hipocondríacos, etc.). A quien estando sano estas bebidas no le ocasionan ni insomnio ni inquietud, si las toma teniendo un trastorno de ansiedad tampoco notará aumento del insomnio o de la inquietud.

Podríamos decir que el té y el café producen el mismo efecto en ausencia de un trastorno de ansiedad que durante la presencia de dicho trastorno. A quien le resultaba agradable tomar estas bebidas estando sano no le será perjudicial tomarlas durante el padecimiento de un trastorno de ansiedad. En consecuencia, desde el punto de vista psiquiátrico/psicológico no hay una razón lógica para solicitar al paciente el abandono de estas bebidas por el hecho de padecer trastorno de ansiedad.

Es un síntoma frecuente en los trastornos de ansiedad y, menos frecuentemente, en el trastorno obsesivo compulsivo. En ocasiones aparece como síntoma aislado en ausencia de una enfermedad concreta.

¿En qué consiste? El paciente refiere que, repentinamente, sin ninguna explicación lógica su “cabeza” le repite unas ideas muy concretas. La temática de estas ideas prácticamente siempre es una o varias de las siguientes:

• clavar un cuchillo o algo punzante a alguien (casi siempre a un ser querido),
• saltar o empujar a alguien por un balcón y/o
• saltar o empujar a alguien al paso de un tren, de un metro o de un coche.

Las ideas que aparecen no son consecuencia de un estado de ánimo bajo (que permitiera entender el porqué el paciente piensa en dañarse) ni de un enfado o disgusto con alguien (que permitiera entender su respuesta agresiva). Son ideas totalmente injustificadas y que, por consiguiente, sorprenden enormemente al individuo que las padece.

El paciente lo vive como algo muy agobiante por varias razones:

• por ser ideas que se repiten intensamente,
• por tener miedo a llevar a cabo el acto violento (dada la intensidad de la idea el individuo puede llegar a tener dudas de si llegará a perder el control y, finalmente, llevar a cabo el acto violento),
• por dudar de si “¿me estaré volviendo loco?” (puesto que el paciente no sabe a qué se debe que “mi cabeza” piense eso, se tiene miedo de si “¿me estaré volviendo loco?” y
• por provocar en el individuo sentimiento de culpabilidad al estar pensando en hacer algo totalmente injustificable social y emocionalmente hablando.

Dado el miedo y la ansiedad que las fobias de impulsión ocasionan, los pacientes frecuentemente llegan a evitar situaciones que han observado que facilitan el reinicio de la idea intrusiva. Es decir, si la fobia de impulsión consiste en clavar un cuchillo a alguien el paciente puede que retire de la vista cualquier cuchillo y evite en la medida de lo posible abrir el cajón donde los haya guardado así como el uso de los mismos. Si la fobia de impulsión consiste en empujar a alguien por el balcón el paciente puede tener cerrada no solo la puerta de salida al balcón sino también la persiana del mismo.

Aclaraciones que paciente y familia agradecen tener cuanto antes:

• Nunca se llevan a cabo esos actos. No hay peligro. Lo malo del síntoma es lo desagradable y duro que es. Lo malo del síntoma no es que pueda acabar en una acto violento.
• No se altera la capacidad de juicio. Es decir, tener fobias de impulsión nunca da paso a que de repente el individuo deje de saber lo que es correcto y lo que no es correcto. Utilizando la expresión que suele utilizar el paciente, “no, no se volverá loco, siempre tendrá claro qué es correcto y qué no es correcto”. O dicho de otro modo, tener fobias de impulsión no predispone a otras enfermedades psiquiátricas ni a enfermedades tipo demencia.

Dado que este síntoma suele formar parte de un trastorno de ansiedad (o, con menos frecuencia, de un trastorno obsesivo compulsivo), el tratamiento de dicho trastorno de ansiedad comportará la remisión de la fobia de impulsión.

Esta cuestión no está bien estudiada por lo que no puede darse una respuesta contundente. Sí pueden sugerirse dos ideas:

• Probablemente, sí es más fácil padecer un trastorno de ansiedad si se tiene una personalidad ansiosa, pero una persona no ansiosa puede padecer un trastorno de ansiedad.
• El concepto de personalidad ansiosa es muy amplio. Probablemente predispone más a padecer un trastorno de ansiedad el ser una persona muy insegura o con muchos temores que el ser ansioso por sí mismo. Por ejemplo, una persona muy perfeccionista y autoexigente puede ser considerada como ansiosa y no está nada claro que tenga más riesgo de padecer un trastorno de ansiedad que la media de la población.

Un fármaco se comercializa cuando ha demostrado su eficacia (y no toxicidad) frente a un problema de salud. Por ejemplo, la Aspirina (ácido acetilsalícico) se comercializó inicialmente por su efecto antiinflamatorio y analgésico. Una vez en el mercado a veces se demuestra otra utilidad de dicho producto. La Aspirina, una vez comercializada y conocida por la sociedad como antiinflamatorio/analgésico, demostró que era un buen anticoagulante y se empezó a prescribir en dosis pequeñas a personas en las que se necesitaba conseguir que su sangre estuviera “más líquida” (por ejemplo, en personas que han tenido un infarto). Podríamos decir que en la actualidad se prescribe un antiinflamatorio (Aspirina) a pacientes que no tienen una inflamación pero en los que se desea conseguir efecto anticoagulante.

Esto mismo es lo que ha pasado con muchos fármacos que inicialmente se comercializaron como antidepresivos. Poco a poco se ha descubierto que algunos fármacos del grupo de los antidepresivos son también muy eficaces en otras situaciones médicas. Varios fármacos inicialmente conocidos por su capacidad para mejorar un trastorno depresivo demostraron a posteriori su eficacia frente a algunos trastornos de ansiedad (con independencia de si el individuo padece o no un trastorno depresivo). Algunos antidepresivos también han demostrado su eficacia como analgésicos, como hipnóticos y como fármacos para evitar la eyaculación precoz (en los tres casos con independencia de cómo esté el estado de ánimo del paciente).

Algunos ejemplos de benzodiacepinas son: alprazolam, bromazepam, clorazepato dipotásico, diazepam, lorazepam, etc.

En psiquiatría las benzodiacepinas se prescriben esencialmente en tres situaciones:

• En el tratamiento de las crisis o ataques de pánico. Las benzodiacepinas permiten tanto frenar una crisis de pánico como evitar nuevas crisis de pánico (insistir nuevamente en que crisis de pánico y estar muy nervioso no es lo mismo –para más información ir en esta web al apartado correspondiente al Trastorno de Pánico-).
• Para reducir síntomas físicos de ansiedad. Ejemplos de estos síntomas físicos son: palpitaciones, dolor de cabeza en zona frontal, sensación de tensión muscular, hiperventilación, temblor en las manos, sensación de nudo en la boca del estómago o en la garganta, diarrea, etc. Es importante destacar que las benzodiacepinas no sirven para reducir el pensamiento/miedo/temor que dan paso a los síntomas físicos de ansiedad. Por tanto, prescribir una benzodiacepina para que una persona no tenga miedo a algo no es correcto. Prescribirla para que al tener miedo, los síntomas físicos de ansiedad no le resulten tan molestos, sí puede estar indicado. Por ejemplo, si a una persona le da miedo subir en una avioneta una benzodiacepina le podrá ser útil para que no tenga muchas palpitaciones, temblor y sensación de ahogo al subir a la avioneta, pero seguirá teniendo miedo a la avioneta y, por tanto, a lo mejor sigue rechazando subirse a la misma. Lo que sí es cierto es que al reducirle los síntomas físicos de ansiedad, si finalmente se sube a la avioneta le será más fácil soportar su miedo y que la siguiente vez la ansiedad/miedo sea menor.
• Para producir sueño. La mayor parte de las benzodiacepinas si son tomadas a sus dosis habituales no son hipnóticas. No obstante, al facilitar que las personas estén más tranquilas sí pueden predisponer a que sea más fácil quedarse dormido si la persona está haciendo una actividad muy monótona o si está sentado o tumbado en un ambiente relajado. Determinadas benzodiacepinas, en particular el lormetazepam, sí son hipnóticas (y no antiansiedad).

Para responder a esta cuestión quizá es mejor responder detalladamente a varias cuestiones.

• ¿Pierden eficacia poco a poco? No. Para un mismo síntoma y una misma intensidad del mismo no es necesario aumentar progresivamente la dosis. Es decir, las benzodiacepinas habitualmente no tienen lo que en medicina se denomina tolerancia. Por tanto, entre las características de las benzodiacepinas no está la tolerancia en su efecto antiansiedad ni en su efecto hipnótico.
• ¿Es difícil quitarlas? Si el síntoma que motivó su prescripción ha curado pueden retirarse sin reaparición del síntoma. Es decir, las benzodiacepinas habitualmente no producen lo que en medicina se denomina dependencia. ¡Cuidado!, si el síntoma no ha desaparecido sino que lo hemos "tapado" con el fármaco, al quitar el fármaco, sí volverá el síntoma. Por hacer un símil, aunque los analgésicos habituales no producen “dependencia”, sí quitamos el "antidolor" antes de curar la caries, evidentemente, el dolor volverá (el analgésico no nos ha producido dependencia, ¡es que tenemos una enfermedad por curar!).
• ¿Producen abstinencia al retirarlas? Las benzodiacepinas cuando se están tomando diariamente durante semanas o meses sí producen un síndrome de abstinencia (esencialmente, sensación de inquietud, pero pudiendo llegar a ser muy intenso e incluso grave si la dosis retirada de golpe es muy elevada). Por tanto, se aconseja retirar paulatinamente el tratamiento con benzodiacepinas, no por el miedo a una recaída sino para evitar un síndrome de abstinencia.
• ¿Puede llegar a abusarse de ellas? Sí, algunas personas llegan a abusar de ellas. Existe un porcentaje pequeño de población que sí parece ser susceptible de "abusar” o “engancharse" a estos fármacos. Las benzodiacepinas no "enganchan" a la mayor parte de la población pero sí son fármacos con capacidad de producir abuso en personas susceptibles a ello. Un símil: la inmensa mayoría de la población puede beber vino, entrar y apostar en un bingo o entrar en un bar y utilizar las máquinas tragaperras sin temor a “engancharse”. El problema real es que no podemos saber a ciencia cierta qué individuos tienen esa capacidad potencial de "engancharse". Dos grupos de individuos parecen ser los más susceptibles al abuso de benzodiacepinas y, por tanto, en ellos seguro que deberíamos intentar evitar la prescripción de benzodiacepinas:
  • individuos que previamente ya han presentado abuso de otros productos o de algún juego de azar y
  • personas muy ansiosas, impulsivas y con mala tolerancia al estrés emocional.

Lo primero que llama la atención al intentar responder a esta cuestión es la escasez de información bibliográfica al respecto. Partiendo de este supuesto tres ideas claves permiten responder a esta cuestión.

• Las benzodiacepinas, sobre todo en los primeros días de tratamiento, pueden producir una discreta sedación. Por otra parte, el alcohol, por sí mismo, también puede producir cierta somnolencia. En base a estos dos hechos (el alcohol puede producir cierta somnolencia y las benzodiacepinas pueden ocasionar somnolencia diurna inicial) se entiende que el consumo combinado de alcohol y benzodiacepinas, sobre todo en los primeros días de tratamiento, pueda provocar una sensación de sedación superior a la que tendríamos al tomar o sólo alcohol o sólo benzodiacepinas.
• El consumo crónico elevado de alcohol puede reducir la eficacia de las benzodiacepinas. El consumo continuado de cantidades elevadas de alcohol puede comportar un aumento en la velocidad de metabolización hepática de diversas sustancias (es decir, la velocidad a la cual el hígado destruye el fármaco que ingerimos). El aumento en la velocidad de metabolización hepática de las benzodiacepinas comporta, clínicamente hablando, una reducción en la eficacia de las mismas. La consecuencia final de todo ello sería que para que una benzodiacepina sea eficaz en personas consumidoras de cantidades elevadas de alcohol será necesario prescribirla a dosis superiores a las habituales.
• No hay una razón médica o científica contrastada para sugerir que el consumo ocasional o el consumo moderado diario de alcohol esté contraindicado en pacientes que toman benzodiacepinas.

La legislación actual impide realizar los estudios necesarios para poder conocer con certeza la respuesta a estas cuestiones. No obstante, a falta de estudios metodológicamente adecuados sí disponemos de una amplia experiencia clínica en la utilización de benzodiacepinas durante el embarazo y la lactancia:

• Las benzodiacepinas atraviesan la placenta y la leche materna. Si la madre toma benzodiacepinas, las benzodiacepinas llegan al feto y al lactante.
• La experiencia clínica no sugiere la existencia de efectos secundarios médicamente complejos en el feto de madres que toman benzodiacepinas. Dos matizaciones deben conocerse. Primero, no puede descartarse que aumente de forma discreta el riesgo de labio leporino en los niños recién nacidos de madre que han tomado benzodiacepinas durante la gestación. Segundo, si en el momento de dar a luz la madre toma dosis elevadas de benzodiacepinas, el recién nacido puede experimentar un síndrome de abstinencia (manifestado como inquietud habitualmente) durante los primeros días de vida.
• La experiencia clínica no sugiere la existencia de efectos secundarios médicamente complejos en los lactantes de madres que toman benzodiacepinas. La matización a realizar es que si la dosis de benzodiacepina que toma la madre es muy elevada, el lactante puede estar algo más somnoliento de lo habitual.