TRASTORNO DE PÁNICO

En el apartado “Introducción” de la pestaña “Ansiedad” hemos descrito de forma sucinta las características clínicas más relevantes del trastorno de pánico. Ahora abordamos este aspecto con más detalle.

El trastorno de pánico se define esencialmente por las siguientes características:

1. Ataques (o crisis) de pánico recurrentes. Un ataque de pánico es un inicio brusco e inesperado  de un conjunto de síntomas que producen gran miedo e incomodidad al sujeto y que alcanzan su máxima intensidad en escasos minutos. Los síntomas más habituales son: palpitaciones, sudoración, temblor, sensación de ahogo con respiración rápida y entrecortada, presión en el pecho, sensación de mareo, parestesias (hormigueos) en manos, brazos y piernas, miedo a morir o miedo a perder el control. Es importante entender la enorme diferencia que hay entre un ataque de pánico y un episodio de ansiedad fisiológico (o no enfermedad).
   • Forma de inicio. El ataque de pánico tiene un inicio brusco sin un desencadenante concreto (incluso puede iniciarse estando dormido y es el propio ataque de ansiedad el que despierta al paciente). Un episodio de ansiedad, es decir, tener ansiedad como sensación lógica frente a un temor, aparece coincidiendo con un desencadenante concreto y puede instaurarse de forma brusca (por ejemplo, tras una explosión) o de forma progresiva (por ejemplo, a medida que nos van comunicando una mala noticia). Dicho de otro modo, el paciente con un ataque de pánico desconoce a qué se debe tener todos esos síntomas físicos y el porqué se inicia ese momento, mientras que en un episodio de ansiedad el individuo tiene muy claro que un temor concreto ha dado paso al sentimiento lógico de miedo junto a los correspondientes síntomas físicos que acompañan al miedo.
   • Evolución. El ataque de pánico alcanza su máxima intensidad en escasísimos minutos y cede espontáneamente en no más de 60 minutos. Pasado el ataque de pánico puede persistir el temor o ansiedad lógica (dado lo mal que lo ha pasado la persona) así como una sensación de fatiga intensa. El episodio de ansiedad, entendido como ansiedad lógica, alcanza su máxima intensidad en un tiempo muy variable (si es por una explosión alcanza el pico de ansiedad de forma casi inmediata; si es miedo a hablar en público, a medida que se acerca el momento de empezar a hablar aumenta la intensidad de la ansiedad). La duración del episodio de ansiedad puede ser extremadamente variable pues es claramente dependiente de la duración del factor desencadenante.
   • Cognición o pensamiento predominante. En el ataque de pánico el paciente cree que el cuerpo le está fallando. Puede tener la impresión de que fallan los pulmones, que falla el corazón, que falla el equilibrio, que la muerte es inminente; es decir, no hay la impresión subjetiva de ansiedad sino de fallo físico y eso es lo que da miedo. El paciente lo que dice es que “necesito aire”, por lo que se  levanta de la cama o de donde esté sentado y sale a la calle o se asoma por una ventana. En un episodio de ansiedad el individuo tiene clara la relación temporal entre el factor estresante que da paso al temor y a los posibles síntomas físicos de ansiedad; el pensamiento no está centrado en si el cuerpo (corazón, respiración, etc.) va a fallar o no, sino que está centrado en cómo o cuándo se va a librar de la situación que provoca el miedo.
    
   Diferencias clave entre un ataque de pánico y un episodio de ansiedad no patológico

   	Ataque de pánico	Episodio de ansiedad no patológico
   Forma de inicio	Brusco	Variable
   Evolución	Rápida intensificación de los síntomas (pico máximo en como mucho diez minutos) y bastante rápida remisión de los síntomas (en como mucho una hora)	Variable
   Pensamiento predominante	Sensación de muerte inminente	Deseo de que se acabe el problema que preocupa

    
2. Ansiedad anticipatoria. Pensamiento o preocupación recurrente sobre cuando vendrá un nuevo ataque de pánico o sobre las consecuencias del mismo (infarto, volverse loco, etc.). En medicina llamamos a este síntoma ansiedad anticipatoria. Es decir, entre ataque de pánico y ataque de pánico, el paciente mantiene un nivel alto de ansiedad por el temor a que vuelva otro ataque. La ansiedad o temor es lo suficientemente elevada como para que no pueda mantener un nivel adecuado de concentración y distensión, con las consiguientes limitaciones en su quehacer diario.
3. Conductas de evitación. El individuo “decide” qué situaciones podrían favorecer la aparición de un nuevo ataque de ansiedad. A estas conductas de huida por miedo a situaciones determinadas las llamamos conductas de evitación. En general se tiende a evitar las situaciones que pueden precipitar la aparición de síntomas físicos parecidos a los que presenta cuando tiene un ataque de ansiedad puesto que cualquier sensación que recuerda a un ataque de pánico motiva una gran angustia por si fuera el inicio de un nuevo ataque. Por ejemplo, no subir escaleras, no correr o evitar relaciones sexuales para que no haya palpitaciones o sensación de ahogo (por la asociación mental que el paciente establece entre estos hechos y el inicio de un ataque de pánico).
4. La ansiedad anticipatoria y/o las conductas de evitación comportan una limitación franca en el funcionamiento diario de la persona.
5. El trastorno de pánico puede acompañarse o no de agorafobia (en esta web se ha dedicado un apartado concreto a la agorafobia –ver Subtipos de enfermedades relacionadas con la Ansiedad-).

A modo de resumen se podría decir que primero aparece un ataque de pánico. Ya sea tras el primer ataque o tras varios de ellos, dada la intensidad de la sintomatología de los mismos y el miedo que se pasa durante los mismos, puede desarrollarse gran temor entre ataque y ataque a que vuelvan a aparecer (ansiedad anticipatoria). En ocasiones, es tan intenso ese temor que incluso se intenta evitar o se evitan todas las situaciones en las que el individuo considere que si sufre en ese sitio un ataque de ansiedad sería especialmente difícil pedir ayuda o sería socialmente hablando muy inadecuado o estigmatizador (agorafobia).

Además de estas características clínicas, un paciente afecto de trastorno de pánico puede presentar alguno de los síntomas que se detallan a continuación. Debe tenerse en cuenta que la forma de manifestarse de un trastorno de pánico puede variar de un individuo a otro, motivo por el cual no cabe esperar en todos los pacientes la presencia de todos los síntomas que aquí se describen y, menos aún, que todos los síntomas se manifiesten con la misma intensidad clínica en cada sujeto.

• Apatía. Tendencia a reducir sus actividades diarias como forma de evitar situaciones que le producen temor (no por pérdida de motivaciones).
• Insomnio. Puede manifestarse como dificultad para conciliar el sueño, como despertares frecuentes o como insomnio global.
• Síntomas físicos. Es frecuente la presencia de quejas físicas diversas. Algunas de las quejas físicas más frecuentes son: 1) dolor de cabeza, en particular en la zona de la frente y detrás de los ojos, a modo de presión de dentro a fuera (como si se estuviera hinchando un globo en la parte anterior del cerebro); 2) molestias digestivas, en especial, sensación de nudo o presión en la zona del estómago o del cuello; 3) sensación de tensión muscular; 4) sensación de presión torácica, con aparente dificultad para inspirar; 5) sensación de inestabilidad, como si pudiera marearse y caerse.
• Reducción en la capacidad de concentración. El paciente tiene su atención focalizada en sus temores, de forma que las cosas no excesivamente relevantes de su día a día, por mucho que el paciente lo intente, pueden pasarle desapercibidas por no lograr captar suficientemente su atención. En la práctica comporta que el paciente no retiene esa información y, quizá, se acompaña de olvidos posteriores. Imaginemos que el paciente intenta leer la lista de la compra, pero dice que no consigue fijar su atención en lo que lee; esto se debe a que su ansiedad anticipatoria hace que la atención del paciente esté focalizada en esa ansiedad o temor y no propiamente en la lista de la compra que se le ha mostrado. Si finalmente va a hacer la compra, entre que no pudo atender al leer la lista y que a lo mejor desarrollará ansiedad intensa al ir a comprar (por exacerbación de la ansiedad anticipatoria), es probable que se olvide de algunas cosas que debía comprar.
• Intenso deseo de estar acompañado. Con frecuencia el individuo con un trastorno de pánico se siente más relajado cuando está acompañado. Esto se debe a que el paciente suele pensar que en el caso de que aumente la ansiedad o de que aparezca una crisis de pánico será más fácil sobrellevar la situación si alguien le ayuda o le puede sustituir en ese momento.

A pesar de los muchos esfuerzos realizados por la comunidad científica para hallar una prueba diagnóstica que nos permita realizar el diagnóstico de trastorno de pánico de forma certera y objetiva, en la actualidad no disponemos de ninguna técnica específica útil para realizar dicho diagnóstico. Las pruebas de imagen del cerebro (TAC, escáner, resonancia magnética, radiografía, SPECT, PET, resonancia magnética funcional), el electroencefalograma y los análisis de sangre, no son útiles para realizar o descartar el diagnóstico de trastorno de pánico.

La ausencia de técnicas biológicas que hayan demostrado su utilidad en el diagnóstico del trastorno de pánico motiva que la única fuente de información relevante para el diagnóstico de esta enfermedad sea la entrevista clínica con el paciente (y, frecuentemente, con algún allegado). A este respecto, también es importante destacar que la utilización de escalas o de entrevistas clínicas estructuradas no permite asegurar la infalibilidad del diagnóstico.

Para desarrollar este apartado, primero se detallan aspectos generales de cada uno de los tratamientos disponibles y, en segundo lugar, se describe cómo escoger el tratamiento más adecuado para cada paciente.

Disponemos de dos tipos de tratamientos para el trastorno de pánico: tratamiento farmacológico y tratamiento psicológico.

Tratamiento farmacológico

Hay dos grupos de fármacos clave en el tratamiento del trastorno de pánico: fármacos del grupo de los antidepresivos y fármacos del grupo de las benzodiacepinas. Es muy importante destacar que no todos los fármacos del grupo de los antidepresivos son eficaces en el tratamiento del trastorno de pánico.

Los fármacos del grupo de los antidepresivos eficaces en el tratamiento del trastorno de pánico son los tricíclicos, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y algunos duales (venlafaxina retard y duloxetina). Habitualmente estos fármacos consiguen que remita el trastorno de pánico en su conjunto. Un subgrupo de pacientes con trastorno de pánico con agorafobia, si bien el tratamiento farmacológico consigue que remitan los ataques de pánico y la ansiedad anticipatoria, mantienen algunas conductas de evitación; es decir, a pesar de que el paciente ya no tiene elevada ansiedad, prefiere evitar exponerse a determinadas situaciones agorafóbicas.

Los primeros antidepresivos (disponibles en el mercado desde los años 60) fueron los antidepresivos tricíclicos (imipramina) y los inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAOs)(fenelzina). Estos fármacos presentan un perfil de efectos secundarios no muy favorable. La continua investigación en este campo ha permitido que en el curso de las dos últimas décadas hayan aparecido en el mercado un amplio número de nuevos fármacos del grupo de los antidepresivos con un perfil de efectos secundarios mucho más favorable que el de sus predecesores. Entre este grupo de fármacos “nuevos” cabe citar, por ejemplo, el amplio subgrupo de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRSs)(citalopram, escitalopram, fluoxetina, paroxetina y sertralina) y de los duales (duloxetina, venlafaxina retard).

Desconocemos el mecanismo por el cual estos fármacos ejercen su efecto clínico en el trastorno de pánico. No obstante, todos ellos tienen en común el tener un efecto modulador sobre diversos neurotransmisores (moléculas clave en la comunicación entre determinadas células del cerebro –neuronas-).

Respecto a la tolerabilidad de los fármacos del grupo de los antidepresivos prescritos para el trastorno de pánico es importante destacar los siguientes aspectos:

• No suelen producir efecto sedante o hipnótico. Las pocas veces en las que se observa este efecto secundario, suele ser transitorio (escasos días) y muy leve, sin impedir el funcionamiento normal del paciente. Probablemente, con frecuencia confundimos la relajación que presenta el paciente como efecto del fármaco (y, por tanto, más facilidad para dormir si está en reposo y cómodo) con somnolencia propiamente dicha.
• Pueden producir aumento de peso. No obstante, salvo con los fármacos tricíclicos (imipramina), es infrecuente que el aumento de peso sea superior al 5% del peso corporal. El aumento de peso no suele acompañarse de aumento de apetito. En los casos en los que hay aumento de peso, una vez suspendido el tratamiento suele producirse una normalización en el peso; lamentablemente, la reducción de peso suele ser lenta (varios meses).
• Los efectos secundarios sexuales son muy frecuentes (aunque dependiendo del fármaco, hasta en el 50% de los pacientes). El efecto secundario sexual puede ser reducción del deseo sexual y/o dificultad para alcanzar el orgasmo; en el varón ocasionalmente puede motivar dificultad para obtener una erección plena. La intensidad de los mismos puede ser muy variable de un individuo a otro.
• Pueden ocasionar que se sueñe más, que se recuerde mejor el contenido de los sueños y que la persona se mueva y/o hable más de lo habitual mientras duerme (no sonambulismo). Estas alteraciones en la dinámica del sueño no comportan ni mayor sensación de fatiga ni mayor somnolencia diurna.
• Pueden ocasionar un síndrome de piernas inquietas (calambres o movimientos espontáneos de piernas cuando se está en reposo y, en especial, cuando nos estamos quedando dormidos).
• Los efectos secundarios no suelen mejorar de forma significativa con el uso prolongado del tratamiento (sí, aunque no siempre –especialmente en los casos de efectos secundarios sexuales-, con la reducción de dosis). La única clara excepción a este respecto sería que varios de estos fármacos (en especial los ISRSs) pueden motivar la presencia de molestias digestivas, tipo bolo en la boca del estómago, durante los primeros días (hasta 10 días) de tratamiento, con posterior remisión espontánea.
• Los efectos secundarios de estos fármacos, una vez se ha suspendido el tratamiento, remiten en escasos días (como mucho en una o dos semanas).
• No se ha descrito ningún efecto tóxico asociado al uso prolongado de estos fármacos.

El principal inconveniente de estos fármacos suele ser la lentitud de los mismos a la hora de iniciar su efecto. El efecto clínico sobre el trastorno de pánico suele iniciarse a partir de la 3-4 semana de tratamiento, alcanzando su máxima eficacia tras 8-10 semanas del mismo. A partir de la 3-4 semana empiezan a desaparecer los ataques de pánico y, a partir de ahí, progresivamente se va reduciendo la ansiedad anticipatoria y, finalmente, en caso de presentar agorafobia, esta suele empezar a remitir.

El segundo grupo de fármacos eficaces en el tratamiento del trastorno de pánico se ha comentado que era el de las benzodiacepinas. Para obtener una idea global de este grupo de fármacos en su conjunto puede ser esclarecedor consultar en el apartado de Preguntas Frecuentes sobre Ansiedad “¿Para qué sirven las benzodiacepinas?” y “¿Enganchan las benzodiacepinas?”.

Las benzodiacepinas eficaces en el tratamiento del trastorno de pánico son, esencialmente, alprazolam, clonazepam, diazepam y lorazepam. Este grupo de fármacos es muy eficaz para el tratamiento de los ataques de pánico y, probablemente en menor medida, para el tratamiento de la ansiedad anticipatoria. En el tratamiento del síntoma agorafobia su eficacia parece ser claramente inferior. A diferencia de los fármacos del grupo de los antidepresivos, las benzodiacepinas ejercen su efecto en escasos minutos y, por tanto, el beneficio para el paciente es casi inmediato.

Tratamiento psicológico

La eficacia del tratamiento psicológico cognitivo-conductual en el trastorno de pánico es motivo de discusión en la comunidad médica. Probablemente lo más adecuado es sugerir que la eficacia del tratamiento psicológico sobre los ataques de pánico es muy baja y, si acaso, sólo recomendable frente a ataques de pánico muy leves que no estén desencadenando intensa ansiedad anticipatoria ni clínica de agorafobia. Por el contrario, una vez han remitido los ataques de pánico, si persiste clínica agorafóbica el tratamiento psicológico es el adecuado.

Los objetivos esenciales del tratamiento psicológico son:

• el tratamiento de los síntomas agorafóbicos propiamente dichos y
• el aprendizaje de estrategias de identificación precoz de los síntomas y de prevención de recaídas.

Cabe aquí recordar (y clarificar) que cuando utilizamos la palabra “tratamiento” nos estamos refiriendo a un proceso de intervención (en este caso con técnicas psicológicas) dirigido a modificar una condición patológica o desadaptada, para así conseguir mejorar el estado de la persona que la padece. En base a esta definición, el soporte, el consejo, el acompañamiento o el hablar, son alternativas que por sí solas, aunque pueden tener su utilidad sobre la persona (por ejemplo, sobre el estado de ánimo), no son tratamientos psicológicos.

Tratamiento de elección

El tratamiento de elección es el farmacológico. Si los ataques de ansiedad son muy leves puede prescribirse tratamiento psicológico y no tratamiento farmacológico. Desde el punto de vista farmacológico la única opción que permite tratar eficazmente el conjunto de síntomas del trastorno de pánico es el grupo de fármacos del tipo de los antidepresivos. Por tanto, en principio son los fármacos de elección. La elección del fármaco del grupo de los antidepresivos en el trastorno de pánico se realiza esencialmente en base a la eficacia y al perfil de efectos secundarios de cada uno de ellos. A mayor gravedad clínica, mayor peso se dará a la eficacia (pudiéndose llegar a prescribir de entrada un fármaco del grupo de los antidepresivos tricíclicos –imipramina-) y menos al perfil de efectos secundarios; y al revés, a menor gravedad clínica, mayor peso se dará al perfil de efectos secundarios y menor peso daremos al perfil de eficacia.

Frecuentemente se prescribe una benzodiacepina junto al pertinente fármaco del grupo de los antidepresivos. Previamente se ha explicado que los fármacos del grupo de los antidepresivos tardan un mínimo de 3-4 semanas en producir su efecto y que, en cambio, las benzodiacepinas son eficaces casi de forma inmediata. Combinando ambos tipos de fármacos se conseguirá la remisión de los ataques de pánico y la mejora de la ansiedad anticipatoria de forma casi inmediata, a la espera de que el fármaco del grupo de los antidepresivos inicie su efecto sobre los ataques de pánico, la ansiedad anticipatoria y la agorafobia. Cuando el paciente no muestra gran temor hacia los ataques de pánico (es decir, no hay una gran urgencia terapéutica) se puede obviar el tratamiento con una benzodiacepina.

El trastorno de pánico es una enfermedad con habitualmente muy buen pronóstico. Prácticamente siempre se consigue curar todo síntoma de enfermedad.

El primer objetivo es que remitan los ataques de pánico. Con el tratamiento farmacológico pertinente la remisión de las crisis suele conseguirse en escasas semanas. No obstante, con frecuencia hay que “ayudar” al paciente a recordar que tener ansiedad o miedo es algo fisiológico y no un inicio de una crisis de ansiedad. ¿Qué quiero decir con esto? Los síntomas iniciales de un ataque de pánico suelen ser muy parecidos a la ansiedad normal. Durante las primeras semanas sin ataques de pánico, el paciente cada vez que tiene una palpitación, una sensación de presión en el pecho, algo de mareo o un pensamiento intenso de miedo, se pone muy alerta (y ansioso) por temor a que se trate del inicio de una crisis de pánico. La respuesta es que no, no será un ataque de pánico, pero esos segundos o minutos de miedo por si viene o no un ataque de pánico el paciente a veces los interpreta como que “todavía no estoy curado, tengo pequeñas crisis de pánico”. Aquí es cuando hay que recordarle que eso ya no es enfermedad sino ansiedad normal. Podríamos decir que es la misma idea que cuando una persona ha sufrido un infarto de corazón y refiere gran tensión cada vez que nota que el corazón va algo más rápido, tiene algo de mareo o tiene alguna molestia en el pecho; en ese momento se pone tenso y en escaso minutos comprueba que simplemente era una sensación sin más importancia. Si una persona no ha sufrido nunca un infarto vive como normal estas sensaciones; en cambio, el que ha padecido un infarto todo lo relacionado con síntomas atribuibles al corazón le pone en alerta.

Habitualmente, una vez curados los ataques de pánico se produce una remisión progresiva de la ansiedad anticipatoria y de la clínica agorafóbica. La ansiedad anticipatoria suele mejorar casi a la par que las crisis de ansiedad. La velocidad a la que desaparece la agorafobia es más variable.

¿En cuánto tiempo mejora la agorafobia? Simplificando mucho podríamos decir que la agorafobia es un temor patológico. La medicación ayuda a que la ansiedad anticipatoria no sea elevada pero la velocidad a la cual desaparece un miedo o la sensación de desagrado puede ser muy variable. Como todo miedo intenso, a más tiempo teniéndolo, más convencido suele estar uno de que esa idea, cosa o situación, es inaguantable. Por tanto, un primer aspecto a tener en cuenta al sugerir a qué velocidad curará la agorafobia es el tiempo de evolución (cuanto tiempo hace que padezco ese miedo incontrolable). Globalmente hablando, a más tiempo “convencido” de que una situación es peligrosa, más tiempo se tardará en conseguir que el paciente no tenga nada de temor a la situación. Un segundo factor es totalmente ajeno a la enfermedad en sí. Este factor es el relacionado con la forma de ser de cada individuo. Hay personas que por la razón que sea, una vez que comprueban que una situación previamente temida (situación agorafóbica) ahora es soportable, rápidamente se relajan y se exponen a ella con facilidad; por el contrario, otras personas, incluso cuando consiguen afrontar una situación que temían, por su forma de ser, siguen estando alerta durante un período de tiempo más prolongado. Este aspecto relativo a la forma de ser o a la forma de afrontar un miedo de cada individuo es el otro aspecto que condiciona la velocidad en la que se conseguirá la remisión de la agorafobia.

Si bien se ha sugerido en el párrafo anterior la habitual elevada eficacia del tratamiento, en algunas personas no se llega a la remisión total de la agorafobia. En general esto es debido a que una vez se ha obtenido una respuesta parcial, algunos individuos “deciden” que algunas situaciones agorafóbicas no es necesario afrontarlas (“superarlas”) y no se exponen nunca a ellas. Así, por ejemplo, si una situación agorafóbica es viajar en barco, el paciente puede decidir que, así como le es indispensable curar el miedo a las situaciones agorafóbicas tipo entrar en un bar o viajar en tren o en metro, no hace falta lograr ir en barco por ser un medio de transporte no relevante en su día a día. Desde el punto de vista médico no podríamos decir que este individuo está totalmente en remisión pues sigue habiendo una situación que evita intencionadamente por miedo infundado (conducta de evitación).

Tal y como sucede en la mayor parte de las enfermedades psiquiátricas, el trastorno de pánico es una enfermedad que tiene tendencia a la recaída. Quien ha padecido una vez trastorno de pánico tiene una probabilidad más alta de volver a padecerlo en el futuro que quien nunca lo ha padecido previamente. Asimismo, a más número de episodios previos, más probable es la recaída.

A diferencia de lo que intuitivamente parece lógico, las recaídas pueden producirse cuando el paciente no está en una época de más ansiedad/estrés de lo habitual. Es posible que a más estrés más riesgo de recaída, pero también es cierto que la recaída puede aparecer en un momento de gran bienestar y, al contrario, que a pesar de estar sufriendo un estrés elevadísimo no haya una recaída. Por tanto, no está justificado solicitar a una persona que ha padecido trastorno de pánico que evite el estrés.

La siguiente cuestión es, si se ha prescrito tratamiento farmacológico ¿cuándo suspenderlo? Esta decisión se toma en base a diversos aspectos:

• Una vez retirado el tratamiento farmacológico, la eficacia del mismo se mantiene durante 3-4 semanas. A partir de ese momento la protección farmacológica desaparece y dependerá de la “suerte” de cada persona que haya o no una recaída y, si esta se produce, es impredecible si se producirá 2 meses después de la retirada del fármaco, un año después, 10 años después o 30 años después.
• A más tiempo tomando la medicación no hay menos riesgo de recaída. Cuando se retira el tratamiento da igual cuanto tiempo se haya estado tomando el fármaco, pues la eficacia del mismo desaparece en las citadas 3-4 semanas. A partir de ese momento empieza el riesgo impredecible de recaída.
• Si no se retira el fármaco y se mantiene a la misma dosis que sirvió para curar el episodio, prácticamente seguro que no habrá recaídas futuras. El tratamiento no pierde eficacia con el tiempo.
• Si se retira el tratamiento farmacológico y hay una nueva recaída, prácticamente seguro que introduciendo nuevamente el fármaco se alcanza la remisión en escasas semanas. Es decir, quitar el fármaco no reduce su eficacia posterior. Si la recaída es muy leve (crisis de ansiedad muy leves) es posible que con exclusivamente tratamiento psicológico sea suficiente para evitar la progresión de la enfermedad.
• Si no ha habido una remisión completa, entendiendo por remisión completa no sólo la ausencia de ataques de pánico y de ansiedad anticipatoria sino también la total normalización de la vida cotidiana de la persona (es decir, ausencia total de la más mínima conducta de evitación de situaciones agorafóbicas), es muy probable la recaída clínica escasas semanas después de la retirada del fármaco.
• El haber realizado tratamiento psicológico de la agorafobia puede ser de gran utilidad para facilitar la contención de posibles recaídas leves.

En base a estos aspectos y a la preferencia del paciente se decidirá el momento oportuno de retirar el tratamiento. La preferencia del paciente suele basarse en diversos hechos: nivel de miedo que tiene a la recaída, nivel de desagrado que le produce tomar tratamiento farmacológico, tipo e intensidad de los efectos secundarios que le produzca la medicación, gravedad de las consecuencias laborales y/o sociales de una nueva recaída, etc.