TRASTORNO ADAPTATIVO CON SÍNTOMAS DE ANSIEDAD

En el apartado “Introducción” de la pestaña “Ansiedad” consta una descripción sucinta de las características clínicas más relevantes de un trastorno adaptativo con síntomas de ansiedad. En este apartado se realiza una descripción más exhaustiva de los síntomas que pueden observarse en este trastorno.

Cuatro son los hechos o criterios que lo definen:

1. Un problema o estrés concreto (o más de uno) parece haber actuado como desencadenante de los síntomas que presenta el sujeto. El propio individuo identifica dicho factor estresante reciente como desencadenante de sus síntomas.
2. El factor estresante o sus consecuencias directas todavía están presentes. Este aspecto es relevante dado que en este diagnóstico, si el factor desencadenante desaparece, los síntomas deben desaparecer.
3. Existe un miedo/ansiedad excesivo y mantenido que limita ostensiblemente el funcionamiento diario de la persona. El paciente describe su miedo/ansiedad como cualitativamente similar al miedo/ansiedad normal. Es decir, lo que llama la atención no es el síntoma en sí, sino la intensidad del mismo.
4. La exposición a una situación ambiental intensa da paso, transitoriamente, a una reducción transitoria de la emoción patológica. Es decir, de forma transitoria (no definitiva) es posible distraer el foco de atención del paciente, llevándolo desde la ansiedad/miedo (pensamiento centrado en el factor de estrés) hasta otros focos de atención diferentes. Dicho de otro modo, si al individuo afecto de un trastorno adaptativo le mostramos un estímulo intenso (por ejemplo, un vídeo divertido de su nieto) comprobamos que puede prestar atención al nuevo foco de atención y mostrar el sentimiento propio de la situación. Médicamente hablando, esto implica que la capacidad para atender, motivarse y emocionarse están preservadas (aunque espontáneamente el paciente es posible que no busque activamente esos focos de atención).

Además de estas características clínicas un paciente afecto de un trastorno adaptativo con síntomas de ansiedad suele presentar alguno de los síntomas que se detallan a continuación. Debe tenerse en cuenta que la forma de manifestarse de un trastorno adaptativo puede variar mucho de un individuo a otro, motivo por el cual no cabe esperar en todos los pacientes la presencia de todos los síntomas que aquí se describen y, menos aún, que todos los síntomas se manifiesten con la misma intensidad clínica en cada sujeto.

• Pensamiento rumiativo. Tendencia a dedicar muchas horas del día a dar vueltas y vueltas al tema o temas motivo de preocupación. La rumiación se hace especialmente evidente cuando el paciente no está activo (y se reduce al estar ocupado).
• Aumento de la irritabilidad, con sensación de fácil pérdida de control. La persona describe no poder tolerar o tolerar peor de lo habitual circunstancias que en el pasado, aunque quizá no le agradaban, sí podía sobrellevar perfectamente.
• Labilidad afectiva (fácil tendencia al llanto). El síntoma no es llorar, el síntoma es llorar de forma incoercible y/o llorar en situaciones en las que el sujeto desearía evitar el llanto.
• Apatía. Tendencia a reducir sus actividades diarias.
• Pérdida de apetito y de peso. En ocasiones, sucede lo contrario. El paciente puede referir aumento de apetito o ingesta compulsiva de alimentos como forma de reducir la ansiedad. Como casi siempre lo que el “cuerpo pide” son dulces o pan, puede haber aumento de peso.
• Insomnio. Puede manifestarse como dificultad para conciliar el sueño, como despertares frecuentes o como insomnio global.
• Síntomas físicos. Es frecuente la presencia de quejas físicas diversas. Algunas de las quejas físicas más frecuentes son: 1) dolor de cabeza, en particular en la zona de la frente y detrás de los ojos, a modo de presión de dentro a fuera (como si se estuviera hinchando un globo en la parte anterior del cerebro); 2) molestias digestivas, en especial, sensación de nudo o presión en la zona del estómago o del cuello; 3) sensación de tensión muscular; 4) sensación de presión torácica, con aparente dificultad para inspirar; 5) temblor (esencialmente en manos y brazos).
• Reducción en la capacidad de concentración. El paciente tiene su atención focalizada en los motivos de su estrés, de tal forma que las cosas no excesivamente relevantes de su día a día, por mucho que el paciente lo intente, pueden pasar desapercibidas por no lograr captar suficientemente su atención. En la práctica comporta que el paciente no retiene esa información y, quizá, se acompaña de olvidos posteriores. Imaginemos que el paciente intenta leer la lista de la compra, pero dice que no se entera de lo que lee; esto se debe a que el problema (económico, de pareja, de salud, etc.) que ha desencadenado el trastorno adaptativo está siendo un reclamo más potente para la atención del paciente que la lista de la compra que se le ha entregado; al no haber podido concentrarse/atender, será más fácil que se olvide de algunas cosas si va a comprar.

A pesar de los muchos esfuerzos realizados por la comunidad científica para hallar una prueba diagnóstica que nos permita realizar el diagnóstico certero, con objetividad, del trastorno adaptativo, en la actualidad no disponemos de ninguna técnica específica útil para realizar dicho diagnóstico. Es decir, a día de hoy, ninguna prueba para ver el cerebro (TAC, escáner, resonancia magnética, radiografía, SPECT, PET, resonancia magnética funcional) ni el electroencefalograma ni ningún tipo de análisis de sangre (incluido el de serotonina) ni los estudios genéticos mediante saliva o mucosa de la boca, son útiles para diagnosticar el trastorno adaptativo con síntomas de ansiedad.

La ausencia de técnicas biológicas que hayan demostrado su utilidad en el diagnóstico del trastorno adaptativo motiva que la única fuente de información relevante para el diagnóstico de esta enfermedad sea la entrevista clínica con el paciente (y, frecuentemente, con algún allegado). A este respecto, también es importante destacar que la utilización de escalas o de entrevistas clínicas estructuradas no permite asegurar la infalibilidad del diagnóstico.

Para desarrollar este apartado, primero se describen aspectos generales de cada uno de los tratamientos disponibles y, en segundo lugar, se describe cómo escoger el tratamiento más adecuado para cada paciente.

Dos tipos de tratamientos pueden ser útiles en el trastorno adaptativo con síntomas de ansiedad: el tratamiento farmacológico y el tratamiento psicológico.

Tratamiento farmacológico

Los fármacos que suelen ser más útiles en el tratamiento de un trastorno adaptativo con síntomas de ansiedad son los fármacos genéricamente llamados antidepresivos. Es indispensable matizar qué efecto tienen estos fármacos en un trastorno adaptativo con síntomas de ansiedad. Los fármacos del grupo de los antidepresivos no evitan la preocupación intensa secundaria al problema o estrés que el individuo está sufriendo. ¿En qué sentido son útiles estos fármacos en el trastorno adaptativo? Los fármacos del grupo de los antidepresivos reducen de forma muy intensa cuatro síntomas muy limitantes del trastorno adaptativo:

• la frecuencia y la intensidad del pensamiento rumiativo,
• la frecuencia y la intensidad del llanto espontáneo,
• la dificultad para prestar atención/concentrarse y
• la irritabilidad.

En el día a día de un paciente, la mejora de estos síntomas comporta que el individuo pueda afrontar de una forma más racional, más distante emocionalmente hablando, el hecho o los hechos que le están afectando negativamente. Asimismo, facilita el reinicio de sus actividades diarias al reducir los problemas de atención y los cambios bruscos de humor (menos irritabilidad y menos llanto inesperado). A modo de ejemplo, se describe la siguiente situación clínica:

• El Sr. Félix, en el contexto de una situación laboral muy estresante afirma que “no consigo desconectar del trabajo en ningún momento, ni en el cine, ni en la cama, ni con mis hijos; no puedo concentrarme en un libro, ni en una conversación; todo esto me hace sufrir y rendir menos tanto en el ámbito laboral como en mi vida familiar”. El Sr. Félix, tras 6 semanas de tratamiento con un fármaco del grupo de los antidepresivos nos dice que “sigo igual de preocupado por mi situación laboral pero, curiosamente, ahora cuando me voy del trabajo me resulta mucho más fácil concentrarme en un libro o en las conversaciones con mis hijos y mis amigos y, al acostarme, no me desvelo pensando en el trabajo”.

Los primeros antidepresivos (disponibles en el mercado desde los años 60) fueron los antidepresivos tricíclicos (imipramina, clomipramina, nortriptilina) y los inhibidores de la enzima monoaminoxidasa (IMAOs)(fenelzina). Los fármacos antidepresivos de estos dos subgrupos químicos, si bien son muy eficaces, presentan un perfil de efectos secundarios no muy favorable. La continua investigación en este campo ha permitido que en el curso de las dos últimas décadas hayan aparecido en el mercado un amplio número de nuevos fármacos antidepresivos de eficacia elevada y un perfil de efectos secundarios mucho más favorable que el de sus predecesores. Entre este grupo de fármacos “nuevos” cabe citar el amplio subgrupo de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRSs)(citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina) y fármacos como la agomelatina, el bupropion, la duloxetina, la mirtazapina, la venlafaxina retard, la desvenlafaxina o la vortioxetina.

Se desconoce el mecanismo por el cual los fármacos antidepresivos ejercen su efecto clínico. No obstante, todos ellos tienen en común el tener un efecto modulador sobre diversos neurotransmisores (moléculas clave en la comunicación entre determinadas células del cerebro –neuronas-).

Respecto a la tolerabilidad de los fármacos del grupo de los antidepresivos es importante destacar los siguientes aspectos:

• La mayor parte de fármacos del grupo de los antidepresivos no producen habitualmente efecto sedante o hipnótico. Las pocas veces en las que se observa este efecto secundario suele ser transitorio (escasos días) y muy leve, sin impedir el funcionamiento normal del paciente. Con frecuencia se confunde la relajación como efecto del fármaco antidepresivo (y, por tanto, más facilidad para dormir si está en reposo y cómodo) con somnolencia propiamente dicha.
  
  • Entre los fármacos antidepresivos más habituales sólo la mirtazapina y la trazodona tienen efecto hipnótico relevante. La trazodona exclusivamente se usa como hipnótico (el efecto antidepresivo es muy leve). Clomipramina y amitriptilina pueden producir discreta somnolencia, pero sólo de forma transitoria, motivo por el que no suelen prescribirse como hipnóticos.
• La mayor parte de los antidepresivos pueden producir aumento de peso. No obstante, salvo con la mirtazapina y con los fármacos tricíclicos (en especial, imipramina y clomipramina), es infrecuente que el aumento de peso sea superior al 5% del peso corporal. El aumento de peso no suele acompañarse de aumento de apetito (excepto en el caso de la mirtazapina). En los casos en los que hay aumento de peso, una vez suspendido el tratamiento suele producirse una normalización en el peso; lamentablemente, la reducción de peso suele ser lenta (varios meses).
• Salvo con agomelatina, bupropion, mirtazapina y reboxetina, los efectos secundarios sexuales son frecuentes (probablemente, aunque dependiendo del fármaco, hasta en el 50% de los pacientes). El efecto secundario sexual puede ser reducción del deseo sexual y/o dificultad para alcanzar el orgasmo; en el varón, en ocasiones, puede dificultar la obtención de una erección plena. La intensidad de los mismos puede ser muy variable de un individuo a otro.
• La mayor parte de los fármacos antidepresivos ocasionan que el paciente sueñe más, que recuerde más el contenido de los sueños y que se mueva y/o se hable más de lo habitual mientras se duerme (no que haya sonambulismo). Estas alteraciones en la dinámica del sueño motivadas por los fármacos antidepresivos no comportan ni mayor sensación de fatiga ni mayor somnolencia diurna.
• Los efectos secundarios no suelen mejorar de forma significativa con el uso prolongado del tratamiento (sí, aunque no siempre –especialmente en los casos de efectos secundarios sexuales-, con la reducción de dosis). La única clara excepción a este respecto sería que mcubos antidepresivos pueden ocasionar molestias digestivas, tipo bolo en la boca del estómago, durante los primeros días (hasta 10 días) de tratamiento, con posterior remisión espontánea.
• La mayor parte de fármacos antidepresivos puede facilitar la aparición de un síndrome de piernas inquietas (calambres o movimientos espontáneos de piernas cuando se está en reposo y, en especial, cuando nos estamos quedando dormidos).
• Los efectos secundarios de los fármacos del grupo de los antidepresivos, una vez se ha suspendido el tratamiento, remiten en escasos días (como mucho en una o dos semanas).
• No se ha descrito ningún efecto tóxico asociado al uso prolongado de un fármaco antidepresivo.

Un inconveniente de los fármacos del grupo de los antidepresivos es su lentitud a la hora de iniciar su efecto. El efecto clínico suele iniciarse a partir de la 3-4 semana de tratamiento, alcanzando su máxima eficacia tras 8-10 semanas del mismo.

En el trastorno adaptativo con síntomas de ansiedad a veces es de utilidad el tratamiento con una benzodiacepina. Para obtener una idea global de este grupo de fármacos puede ser esclarecedor consultar en el apartado de Preguntas Frecuentes sobre Ansiedad “¿Para qué sirven las benzodiacepinas?” y “¿Enganchan las benzodiacepinas?”.

En el trastorno adaptativo este grupo de fármacos es muy eficaz para el tratamiento de los síntomas físicos de la ansiedad y el insomnio. A diferencia de los fármacos del grupo de los antidepresivos, las benzodiacepinas ejercen su efecto en escasos minutos y, por tanto, el beneficio para el paciente es casi inmediato. Con independencia de si se prescribe o no un fármaco del grupo de los antidepresivos, puede ser de gran utilidad prescribir una benzodiacepina cuando los síntomas físicos de la ansiedad y/o el insomnio sno muy limitantes. Cuando el síntoma más limitante es el insomnio también puede prescribirse un fármaco del grupo de los antidepresivos con efecto hipnótico (mirtazapina o trazodona).

Tratamiento psicológico

La terapia psicológica cognitivo-conductual suele ser eficaz como tratamiento del trastorno adaptativo con síntomas de ansiedad.

Tres son los objetivos esenciales del tratamiento psicológico:

• el tratamiento de los síntomas de ansiedad propiamente dichos,
• en los individuos que presentan características de personalidad que puedan haber facilitado la aparición del trastorno adaptativo frente a un estrés determinado, la modificación de dichos rasgos de personalidad y,
• el aprendizaje de estrategias de identificación precoz de los síntomas y de prevención de recaídas.

Cabe aquí recordar (y clarificar) que cuando utilizamos la palabra “tratamiento” nos estamos refiriendo a un proceso de intervención (en este caso con técnicas psicológicas) dirigido a modificar una condición patológica o desadaptada, para así conseguir mejorar el estado de la persona que la padece. En base a esta definición, el soporte, el consejo, el acompañamiento o el hablar, son alternativas que por sí solas, aunque pueden tener su utilidad sobre la persona (por ejemplo, sobre el estado de ánimo), no son tratamientos psicológicos.

Tratamiento de elección

En el trastorno adaptativo (en el cual, por definición, existe una dificultad para afrontar una situación estresante real actual) el tratamiento psicológico suele ser el tratamiento más adecuado. Si por la gravedad o características del motivo de estrés es de prever una resolución lenta del trastorno, la prescripción de un tratamiento farmacológico del grupo de los antidepresivos puede facilitar una mejora más rápida de diversos síntomas (irritabilidad elevada, llanto incoercible, pensamiento rumiativo y problemas atencionales). Frecuentemente, reducir estos síntomas no es banal. En la práctica clínica la mejora de estos síntomas puede ser crucial para facilitar una mayor eficacia del tratamiento psicológico.

Asimismo, si es perentorio reducir rápidamente el insomnio y/o algún síntoma físico de ansiedad (por ejemplo, sensación de ahogo o temblor intenso) se purde prescribir una benzodiacepina.

La elección del fármaco antidepresivo en un trastorno adaptativo se realiza esencialmente en base a la eficacia y al perfil de efectos secundarios del antidepresivo. A mayor gravedad clínica, mayor peso se dará a la eficacia (llegándose a prescribir como primera opción fármacos del grupo de los tricíclicos –por ejemplo, imipramina-) y menos al perfil de efectos secundarios; y al revés, a menor gravedad clínica, mayor peso se dará al perfil de efectos secundarios y algo menos al perfil de eficacia.

El factor pronóstico/evolutivo clave en el trastorno adaptativo con síntomas de ansiedad es la evolución que tenga el motivo o el estrés desencadenante del trastorno. En principio, si remite el desencadenante, remite el trastorno.

Globalmente hablando, el tratamiento psicológico o el tratamiento combinando psicológico y farmacológico suele ser de gran eficacia. No obstante, no son excepcionales los individuos en los que se observa un curso crónico, con respuesta parcial, pero sin remisión de los síntomas. Dos son los factores clave a la hora de evaluar el riesgo de cronicidad:

• Dado que el trastorno adaptativo está desencadenado por un hecho concreto que está actuando como factor estresante grave, el principal elemento favorecedor de la cronicidad es que el factor estresante se mantenga (se haga crónico). Por ejemplo, el trastorno adaptativo con síntomas de ansiedad que se haya iniciado a partir de un problema económico grave puede hacerse crónico si el problema económico persiste.
• El segundo factor que hay que tener en cuenta a la hora de valorar el riesgo de que la sintomatología se prolongue en el tiempo es la personalidad del individuo. Determinados aspectos del carácter de un individuo pueden comportar que para ese sujeto sea especialmente difícil afrontar situaciones concretas. Por ejemplo, a una persona muy autoexigente y con necesidad de tener todo su ambiente muy controlado puede resultarle extremadamente difícil aceptar una situación injusta en el trabajo o en la familia (y, sin embargo, puede no resultarle especialmente complicado soportar una carga de trabajo enorme siempre y cuando el resultado de la misma dependa exclusivamente de su esfuerzo).