TRASTORNO HIPOCONDRÍACO

En el apartado “Introducción” de la pestaña “Ansiedad” consta una descripción sucinta de las características clínicas más relevantes del trastorno hipocondríaco. En este apartado se realiza una descripción más exhaustiva de los síntomas que pueden observarse en este trastorno.

Tres son los hechos o criterios que lo definen:

1. Preocupación por el temor a tener o por la convicción de tener una enfermedad importante, en base a una interpretación inadecuada que hace el propio individuo de un síntoma que padece. El paciente, a diferencia de lo que pasa en otras enfermedades psiquiátricas, no suele llegar a afirmar qué enfermedad concreta padece. Es decir, el paciente centra su discurso en que padece una molestia y tiene mucho miedo a que esa molestia acabe siendo algo grave, sin que afirme de forma contundente cuál es el nombre de la enfermedad que padece. Lo que busca es que un médico le aclare qué es esa molestia.
2. La preocupación persiste a pesar de que haya habido una evaluación médica adecuada y una explicación tranquilizadora por parte del médico. Quizá durante un tiempo breve (horas  o escasos días) hay una mejora franca, pero rápidamente vuelve a instaurarse el temor con la intensidad previa.
3. La intensidad del miedo/ansiedad y/o las conductas para reasegurarse comportan una limitación clara y mantenida en el funcionamiento diario de la persona. Con lo de conductas para reasegurarse quiere hacerse referencia a la tendencia del individuo a buscar reiteradamente información respecto a su síntoma para asegurarse al máximo de que se han hecho e interpretado adecuadamente todas las exploraciones y tratamientos pertinentes. La búsqueda de información puede ser a través de internet u otros medios gráficos de divulgación, a través de múltiples visitas a médicos o mediante ambas alternativas.

Además de estas características clínicas una persona afecta de un trastorno hipocondríaco suele presentar alguno de los síntomas que se detallan a continuación. Debe tenerse en cuenta que la forma de manifestarse de un trastorno hipocondríaco puede variar mucho de un individuo a otro, motivo por el cual no cabe esperar en todos los pacientes la presencia de todos los síntomas que aquí se describen y, menos aún, que todos los síntomas se manifiesten con la misma intensidad clínica en cada sujeto.

• Pensamiento rumiativo. Tendencia a dedicar muchas horas del día a dar vueltas y vueltas al síntoma o síntomas motivo de preocupación. La rumiación se hace especialmente evidente cuando el paciente no está activo (y se reduce al estar ocupado).
• Aumento de la irritabilidad, con sensación de fácil pérdida de control. La persona describe no poder tolerar o tolerar peor de lo habitual circunstancias que en el pasado, aunque quizá no le agradaban, sí podía sobrellevar perfectamente.
• Labilidad afectiva (fácil tendencia al llanto). El síntoma no es llorar, el síntoma es llorar de forma incoercible y/o llorar en situaciones en las que el sujeto desearía evitar el llanto.
• Pérdida de apetito y de peso. En ocasiones, sucede lo contrario. El paciente puede referir aumento de apetito o ingesta compulsiva de alimentos como forma de reducir la ansiedad. Como casi siempre lo que el “cuerpo pide” son dulces o pan, puede haber aumento de peso.
  Insomnio. Puede manifestarse como dificultad para conciliar el sueño, como despertares frecuentes o como insomnio global.
• Síntomas físicos. Es frecuente la presencia de quejas físicas diversas. Algunas de las quejas físicas más frecuentes son: 1) dolor de cabeza, en particular en la zona de la frente y detrás de los ojos, a modo de presión de dentro a fuera (como si se estuviera hinchando un globo en la parte anterior del cerebro); 2) molestias digestivas, en especial, sensación de nudo o presión en la zona del estómago o del cuello; 3) sensación de tensión muscular; 4) sensación de presión torácica, con aparente dificultad para inspirar; 5) temblor (esencialmente en manos y brazos).
• Reducción en la capacidad de concentración. El paciente tiene su atención focalizada en su temor, de tal forma que las cosas no excesivamente relevantes de su día a día, por mucho que el paciente lo intente, pueden pasar desapercibidas por no lograr captar suficientemente su atención.
• En la práctica comporta que el paciente no retiene esa información y, quizá, se acompaña de olvidos posteriores. Imaginemos que el paciente intenta leer la lista de la compra, pero dice que no entiende lo que lee; esto se debe a que el problema que ha desencadenado el trastorno hipocondríaco está siendo un reclamo más potente para la atención del paciente que la lista de la compra que se le ha entregado; al no haber podido concentrarse/atender, será más fácil que se olvide de algunas cosas si va a comprar.

En diversas enfermedades denominadas genéricamente trastornos psicóticos puede haber preocupaciones hipocondríacas. En la siguiente tabla se exponen las principales diferencias en lo referente a los pensamientos hipocondríacos existentes en el trastorno hipocondríaco y en los trastornos psicóticos.

A pesar de los muchos esfuerzos realizados por la comunidad científica para hallar una prueba diagnóstica que nos permita realizar el diagnóstico certero, con objetividad, del trastorno hipocondríaco, en la actualidad no disponemos de ninguna técnica específica útil para realizar dicho diagnóstico. Es decir, a día de hoy, ninguna prueba para ver el cerebro (TAC, escáner, resonancia magnética, radiografía, SPECT, PET, resonancia magnética funcional) ni el electroencefalograma ni ningún tipo de análisis de sangre (incluido el de serotonina) ni los estudios genéticos mediante saliva o mucosa de la boca, son útiles para diagnosticar el trastorno hipocondríaco.

La ausencia de técnicas biológicas que hayan demostrado su utilidad en el diagnóstico del trastorno hipocondríaco motiva que la única fuente de información relevante para el diagnóstico de esta enfermedad sea la entrevista clínica con el paciente (y, frecuentemente, con algún allegado). A este respecto, también es importante destacar que la utilización de escalas o de entrevistas clínicas estructuradas no permite asegurar la infalibilidad del diagnóstico.

Para desarrollar este apartado primero se describen aspectos generales de cada uno de los tratamientos disponibles y, en segundo lugar, se describe cómo escoger el tratamiento más adecuado para cada paciente.

Disponemos de dos tipos de tratamientos para el trastorno hipocondríaco: tratamiento farmacológico y tratamiento psicológico.

Tratamiento farmacológico

Los fármacos que suelen ser más útiles en el tratamiento del trastorno hipocondríaco son los fármacos genéricamente llamados antidepresivos. ¿En qué sentido son útiles estos fármacos en el trastorno hipocondríaco? Los fármacos del grupo de los antidepresivos reducen de forma muy intensa dos síntomas muy limitantes del trastorno hipocondríaco:

• la frecuencia y la intensidad del pensamiento hipocondríaco rumiativo y,
• en ocasiones, la intensidad del síntoma corporal que padecía.

Otros síntomas que mejoran secundariamente son:

• la frecuencia y la intensidad del llanto espontáneo,
• la dificultad para prestar atención/concentrarse,
• el insomnio y
• la irritabilidad.

La mejora de estos síntomas comporta que el individuo pueda afrontar de una forma más racional, más distante emocionalmente hablando, el síntoma físico que padece. Asimismo, puede facilitar el reinicio de sus actividades diarias al reducir los problemas de atención y los cambios bruscos de humor (menos irritabilidad y menos llanto inesperado).

Los primeros antidepresivos (disponibles en el mercado desde los años 60) fueron los antidepresivos tricíclicos (imipramina, clomipramina, nortriptilina) y los inhibidores de la enzima monoaminoxidasa (IMAOs)(fenelzina). Los fármacos antidepresivos de estos dos subgrupos químicos, si bien son muy eficaces, presentan un perfil de efectos secundarios no muy favorable. La continua investigación en este campo ha permitido que en el curso de las dos últimas décadas hayan aparecido en el mercado un amplio número de nuevos fármacos antidepresivos de eficacia elevada y un perfil de efectos secundarios mucho más favorable que el de sus predecesores. Entre este grupo de fármacos “nuevos” cabe citar, por ejemplo, el amplio subgrupo de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRSs)(citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina) y fármacos como la agomelatina, el bupropion, la duloxetina, la mirtazapina, la venlafaxina retard, la desvenlafaxina o la vortioxetina.

Desconocemos el mecanismo por el cual los fármacos antidepresivos ejercen su efecto clínico. No obstante, todos ellos tienen en común el tener un efecto modulador sobre diversos neurotransmisores (moléculas clave en la comunicación entre determinadas células del cerebro –neuronas-).

Respecto a la tolerabilidad de los fármacos del grupo de los antidepresivos es importante destacar los siguientes aspectos:

• La mayor parte de fármacos del grupo de los antidepresivos no producen habitualmente efecto sedante o hipnótico. Las pocas veces en las que se observa este efecto secundario, suele ser transitorio (escasos días) y muy leve, sin impedir el funcionamiento normal del Individuo. Con frecuencia se confunde la relajación que produce el fármaco antidepresivo (y, por tanto, más facilidad para dormir si está en reposo y cómodo) con somnolencia propiamente dicha.
  
  • Entre los fármacos antidepresivos más habituales sólo la mirtazapina y la trazodona tienen efecto hipnótico relevante. La trazodona exclusivamente se usa como hipnótico (su efecto antidepresivo es muy leve). Clomipramina y amitriptilina pueden producir discreta somnolencia, pero sólo de forma transitoria, motivo por el que no suelen prescribirse como hipnóticos.
• La mayor parte de los antidepresivos pueden producir aumento de peso. No obstante, salvo con la mirtazapina y con los fármacos tricíclicos (en especial, imipramina y clomipramina), es infrecuente que el aumento de peso sea superior al 5% del peso corporal. El aumento de peso no suele acompañarse de aumento de apetito (excepto en el caso de la mirtazapina). En los casos en los que hay aumento de peso, una vez suspendido el tratamiento farmacológico suele producirse una normalización en el peso; lamentablemente, la reducción de peso suele ser lenta (varios meses).
• Salvo con agomelatina, bupropion, mirtazapina y reboxetina, los efectos secundarios sexuales son frecuentes (probablemente, aunque dependiendo del fármaco, hasta en el 50% de los individuos). El efecto secundario sexual puede ser reducción del deseo sexual y/o dificultad para alcanzar el orgasmo; en el hombre, ocasionalmente motivan dificultad para obtener una erección plena. La intensidad de los mismos puede ser muy variable de un individuo a otro.
• La mayor parte de los fármacos antidepresivos ocasionan que los individuos sueñen más, que recuerden mejor el contenido de sus sueños y que se muevan y/o hablen más de lo habitual mientras duermen. No producen sonambulismo. Estas alteraciones en la dinámica del sueño motivadas por los fármacos antidepresivos no comportan ni mayor sensación de fatiga ni mayor somnolencia diurna.
• Los efectos secundarios no suelen mejorar de forma significativa con el uso prolongado del tratamiento (sí, aunque no siempre –especialmente en los casos de efectos secundarios sexuales-, con la reducción de dosis). La única clara excepción a este respecto sería que múltiples antidepresivos pueden motivar la presencia de molestias digestivas, tipo bolo en la boca del estómago, durante los primeros días (hasta 10 días) de tratamiento, con posterior remisión espontánea.
• La mayor parte de los fármacos antidepresivos puede facilitar la aparición de un síndrome de piernas inquietas (calambres o movimientos espontáneos de piernas cuando se está en reposo y cuando nos estamos quedando dormidos).
• Los efectos secundarios de los fármacos del grupo de los antidepresivos, una vez se ha suspendido el tratamiento, remiten en escasos días (como mucho en una o dos semanas).
• No se ha descrito ningún efecto tóxico asociado al uso prolongado de un fármaco antidepresivo.

Un inconveniente de los fármacos del grupo de los antidepresivos es la lentitud de los mismos a la hora de iniciar su efecto. El efecto clínico suele iniciarse a partir de la 3ª-4ª semana de tratamiento, alcanzando su máxima eficacia tras 8-10 semanas del mismo.

En el trastorno hipocondríaco ocasionalmente es de utilidad el tratamiento con una benzodiacepina. Para obtener una idea global de este grupo de fármacos puede ser esclarecedor consultar en el apartado de Preguntas Frecuentes sobre Ansiedad “¿Para qué sirven las benzodiacepinas?” y “¿Enganchan las benzodiacepinas?”.

En el trastorno hipocondríaco este grupo de fármacos es muy eficaz para el tratamiento de los síntomas físicos de la ansiedad y el insomnio. A diferencia de los fármacos del grupo de los antidepresivos, las benzodiacepinas ejercen su efecto en escasos minutos y, por tanto, el beneficio para el paciente es casi inmediato. Con independencia de si se prescribe o no un fármaco del grupo de los antidepresivos, puede ser de gran utilidad prescribir una benzodiacepina cuando los síntomas físicos de la ansiedad y/o el insomnio sean muy limitantes. Cuando el síntoma más limitante es el insomnio también puede prescribirse un fármaco del grupo de los antidepresivos con efecto hipnótico (mirtazapina o trazodona).

Tratamiento psicológico

La terapia psicológica cognitivo-conductual suele ser eficaz como tratamiento del trastorno hipocondríaco.

Tres son los objetivos esenciales del tratamiento psicológico:

• el tratamiento de los síntomas de ansiedad propiamente dichos,
• en los individuos que presentan características de personalidad que puedan haber facilitado la aparición del trastorno hipocondríaco, la modificación de dichos rasgos de personalidad y,
• el aprendizaje de estrategias de identificación precoz de los síntomas y de prevención de recaídas.

Cabe aquí recordar (y clarificar) que cuando utilizamos la palabra “tratamiento” nos estamos refiriendo a un proceso de intervención (en este caso con técnicas psicológicas) dirigido a modificar una condición patológica o desadaptada, para así conseguir mejorar el estado de la persona que la padece. En base a esta definición, el soporte, el consejo, el acompañamiento o el hablar, son alternativas que por sí solas, aunque pueden tener su utilidad sobre la persona (por ejemplo, sobre el estado de ánimo), no son tratamientos psicológicos.

Tratamiento de elección

En el trastorno hipocondríaco el tratamiento de elección depende esencialmente de la gravedad clínica. Frente a un trastorno hipocondríaco leve tanto el tratamiento psicológico cognitivo-conductual como el farmacológico es muy eficaz. La opción a escoger en estos casos puede basarse en la preferencia del paciente. Ambas alternativas se consideran muy eficaces. En el trastorno hipocondríaco moderado-grave suele ser preferible el tratamiento farmacológico con un fármaco del grupo de los antidepresivos al tratamiento psicológico, si bien, lo ideal es el tratamiento combinado (farmacológico y psicológico simultáneamente). Si es perentorio reducir rápidamente el insomnio y/o algún síntoma físico de ansiedad (por ejemplo, sensación de ahogo o temblor intenso) se podrá prescribir una benzodiacepina.

La elección de fármaco antidepresivo en el trastorno hipocondríaco se realiza esencialmente en base a la eficacia y al perfil de efectos secundarios de cada antidepresivo. A mayor gravedad clínica, mayor peso se dará a la eficacia (llegándose a prescribir como primera opción un fármaco del grupo de los tricíclicos –por ejemplo, imipramina-) y menos al perfil de efectos secundarios; y al revés, a menor gravedad clínica, mayor peso se dará al perfil de efectos secundarios y algo menos, al perfil de eficacia.

El trastorno hipocondríaco es una enfermedad con habitualmente buen pronóstico. Prácticamente siempre se consigue, como mínimo, una mejoría clínica muy importante.

No obstante, el pronóstico de la enfermedad viene muy marcado por la personalidad de base del individuo. Previamente se ha comentado que frecuentemente el trastorno hipocondríaco aparece en personas que, de siempre, son más ansiosas de lo habitual. En estos casos a veces hay mejoría clínica, pero no remisión. Por el contrario, en los pacientes con un trastorno hipocondríaco sin una personalidad especialmente ansiosa de base suele obtenerse una remisión total de los síntomas de enfermedad.

¿Tras cuanto tiempo de tratamiento se produce la mejora? En personas con un trastorno hipocondríaco sin una personalidad ansiosa la respuesta al tratamiento con fármacos del grupo de los antidepresivos se empieza a observar tras 3-4 semanas de tratamiento y, habitualmente, tras unas 8-10 semanas se obtiene la remisión clínica. En personas ansiosas de base, tras 8-10 semanas se suele alcanzar su estado basal (es decir, ha remitido el trastorno hipocondríaco pero se mantiene con su tendencia crónica a cierta ansiedad innecesaria).

La respuesta al tratamiento psicológico suele ser algo más lenta que con el tratamiento farmacológico. El nivel de mejoría final también estará algo condicionado por la personalidad de base del individuo.

Tal y como sucede en la mayor parte de las enfermedades psiquiátricas, el trastorno hipocondríaco es una enfermedad que tiene tendencia a la recaída. Es decir, quien ha padecido una vez un trastorno hipocondríaco tiene una probabilidad más alta de volver a padecerlo en el futuro que quien nunca lo ha padecido previamente. En aquellos individuos en los que el trastorno hipocondríaco no parece acompañarse de una personalidad ansiosa, las recaídas pueden producirse cuando el paciente no está en una época de más ansiedad/estrés de lo habitual. Es posible que, a más estrés más riesgo de recaída, pero también es cierto que la recaída puede aparecer en un momento de gran bienestar y, al contrario, que a pesar de estar sufriendo un estrés elevadísimo no haya una recaída. Por el contrario en el amplísimo grupo de pacientes con un trastorno hipocondríaco que tienen una personalidad ansiosa de base, el riesgo de recaídas sí es claramente superior cuando está en una situación de estrés que cuando su situación vital es más distendida. Por tanto, en ausencia de una personalidad ansiosa de base no sería necesario sugerir al paciente que intente evitar situaciones de estrés para reducir el riesgo de recaída; por el contrario, en presencia de una personalidad ansiosa, como mínimo valdría la pena recordar al paciente que, probablemente, a más situaciones de estrés, más riesgo de recaída.

La siguiente cuestión es, si se ha prescrito tratamiento farmacológico ¿cuándo suspenderlo? Esta decisión se toma en base a diversos aspectos:

• Una vez retirado el tratamiento farmacológico, la eficacia del mismo se mantiene durante 3-4 semanas. A partir de ese momento la protección farmacológica desaparece y dependerá de la “suerte” y las circunstancias individuales de cada persona que haya o no una recaída y, si esta se produce, que esta sea 2 meses después de la retirada del fármaco, un año después, 10 años después o 30 años después.
• A más tiempo tomando la medicación, no hay menos riesgo de recaída. Cuando se retira el tratamiento da igual cuanto tiempo se haya estado tomando el fármaco. La eficacia del mismo desaparece en las citadas 3-4 semanas y, a partir de ese momento, empieza el riesgo de recaída.
• Si no se retira el fármaco y se mantiene a la misma dosis que sirvió para curar el episodio, es muy probable que no haya recaídas futuras. El tratamiento no pierde eficacia con el tiempo.
• Si se retira el tratamiento farmacológico y hay una nueva recaída, prácticamente seguro que introduciendo nuevamente el fármaco se alcanza la remisión en escasas semanas. Es decir, quitar el fármaco no reduce su eficacia posterior. Si la recaída es leve es muy probable que con exclusivamente tratamiento psicológico sea suficiente para evitar la progresión de la enfermedad.
• Si no ha habido una remisión completa es muy probable la recaída clínica escasas semanas después de la retirada del fármaco.
• Muy importante es destacar que a diferencia del tratamiento farmacológico, el tratamiento psicológico sí puede tener un efecto a largo plazo. La idea es que las técnicas psicológicas que se han aprendido durante el episodio de enfermedad pueden ser de gran utilidad para facilitar la contención de posibles recaídas leves.

En base a estos aspectos y a la preferencia del paciente se decidirá el momento oportuno de retirar el tratamiento. La preferencia del paciente suele basarse en diversos hechos: nivel de miedo que tiene a la recaída, nivel de desagrado que le produce tomar tratamiento farmacológico, tipo e intensidad de los efectos secundarios que le produzca la medicación, gravedad de las consecuencias laborales y/o sociales de una nueva recaída, etc.