FOBIA SOCIAL

En el apartado “Introducción” de la pestaña “Ansiedad” se describen de forma resumida las características clínicas más relevantes de la fobia social (o trastorno de ansiedad social). Aquí se aborda este aspecto con más detalle.
La fobia social se define esencialmente por las siguientes características clínicas:

1. Miedo y ansiedad intensos y desproporcionados frente a una o varias situaciones sociales en las que el sujeto se siente expuesto a la observación y evaluación por parte de los demás. Dichas situaciones sociales pueden ser tanto de interacción social directa (tener una conversación, reunión con gente no familiar) o de ser observado (comer o beber en un sitio público, aunque el paciente esté solo) o de ser centro de atención (dar una conferencia).
2. El individuo teme que algo que haga o sus muestras de ansiedad (por ejemplo, por temblar o sudar en exceso o por enrojecerse) o el mirar fijo al interlocutor puedan motivar una evaluación negativa por parte de los demás. Además, el individuo puede temer que esa evaluación negativa de paso a una situación humillante o embarazosa o a un rechazo. Ocasionalmente, también hay temor a que algo de su conducta pueda llegar a ofender a terceros. Por ejemplo, un individuo con fobia social puede llegar a evitar beber, comer, escribir o señalar en público para que nadie vea el temblor de manos que tiene al estar en grupo. Si el miedo es a que se le note el sudor puede evitar dar la mano (si le sudan las manos), entrar en sitios calurosos o comer comidas picantes. El individuo con miedo a que se le vea ponerse rojo puede evitar situaciones en las que sea centro de atención, los ambientes muy iluminados o hablar de temas personales. Por el desagrado a sentirse evaluados u observados, algunos individuos de sexo masculino afectos de fobia social prefieren evitar orinar en lavabos públicos (excepto si son lavabos individuales).
3. Las situaciones sociales producen tal nivel de miedo/ansiedad que intentan evitarse.
4. El miedo/ansiedad mantenido y/o las conductas evitativas comportan una limitación franca en el funcionamiento diario de la persona.

Además de estas características clínicas, un paciente afecto de fobia social puede presentar otros síntomas. Debe tenerse en cuenta que la forma de manifestarse de una fobia social puede variar de un individuo a otro, motivo por el cual no cabe esperar en todos los pacientes la presencia de todos los síntomas que aquí se describen y, menos aún, que todos los síntomas se manifiesten con la misma intensidad clínica en cada sujeto.

• Ansiedad anticipatoria. El paciente puede mostrar intensos síntomas de ansiedad, incluso con mucha antelación, frente a aquellas situaciones sociales que teme. Así, por ejemplo, puede presentar rumiación intensa frente a la situación venidera o repasar multitud de veces una charla que debe realizar en público.
• Sobrevaloración de las posibles consecuencias negativas derivadas de las situaciones sociales. Por ejemplo, una persona puede considerar que al ponerse rojo sus amigos le van considerar inferior o que van a pensar que debe de estar ocultando algo, cuando lo más probable es que la mayoría de sus compañeros simplemente lo consideren una característica propia de él, sin darle ningún significado extra (o como mucho pensarán que es algo tímido).
• Escasa comunicación verbal y no verbal. El paciente con fobia social con frecuencia adopta una postura corporal rígida durante las conversaciones, con escaso contacto visual (evita mirar a los ojos del interlocutor) y con tono de voz bajo.
• Timidez, con escasa tendencia a hablar de temas personales o entrar en discusiones. Asimismo, puede presentar escasa asertividad y ser bastante sumiso (como forma de evitar la confrontación y así evitar el aumento de ansiedad).
• Apatía. Tendencia a reducir sus actividades diarias como forma de evitar situaciones sociales, no por falta de motivaciones.
• Insomnio. Puede manifestarse como dificultad para conciliar el sueño, como despertares frecuentes o como insomnio global.
• Síntomas físicos. Ocasionalmente hay quejas físicas diversas incluso en los momentos de no exposición a una situación social. Algunas de estas quejas físicas frecuentes son:
  1. dolor de cabeza, en particular en la zona de la frente y detrás de los ojos, a modo de presión de dentro a fuera (como si se estuviera hinchando un globo en la parte anterior del cerebro);
  2. molestias digestivas, en especial, sensación de nudo o presión en la zona del estómago o del cuello;
  3. sensación de tensión muscular;
  4. sensación de presión torácica, con aparente dificultad para inspirar;
  5. sensación de inestabilidad, como si pudiera marearse y caerse.
• Reducción en la capacidad de concentración. El paciente tiene su atención focalizada en sus síntomas de ansiedad y en las situaciones que le producen ansiedad, de tal forma que las cosas no excesivamente relevantes de su día a día, por mucho que el paciente lo intente, pueden pasarle desapercibidas por no lograr captar suficientemente su atención. En la práctica comporta que el paciente no retiene esa información y, quizá, se acompaña de olvidos posteriores. Imaginemos que el paciente intenta leer la lista de la compra, pero dice que no consigue fijar su atención en lo que lee; esto se debe a que su ansiedad anticipatoria hace que la atención del paciente esté focalizada en esa ansiedad o temor y no propiamente en la lista de la compra que se le ha mostrado. Si finalmente va a hacer la compra, entre que no pudo atender al leer la lista y que a lo mejor desarrollará ansiedad intensa al ir a comprar (si es una de sus situaciones temidas), es probable que se olvide de algunas cosas que debía comprar.

La fobia social puede comportar limitaciones muy importantes en el funcionamiento de la persona. Si tenemos en cuenta que la fobia social suele estar presente en mayor o menor medida desde la adolescencia y si consideramos en su conjunto los síntomas descritos, cabe entender que un individuo con fobia social acabe padeciendo circunstancias como las que a continuación se describen:

• Buscar trabajos en puestos que no requieran contacto social.
• Reducir al máximo las entrevistas de trabajo.
• Reducir las posibilidades de tener pareja y crear su propia familia.
• Si viven en pareja, adquirir el papel de ama de casa y cuidador de los hijos (como forma de evitar contacto social).
• Automedicarse o beber alcohol como forma de reducir la ansiedad frente a situaciones sociales.

A pesar de los muchos esfuerzos realizados por la comunidad científica para hallar una prueba diagnóstica que nos permita realizar el diagnóstico de fobia social de forma certera y objetiva, en la actualidad no disponemos de ninguna técnica específica útil para realizar dicho diagnóstico. Las pruebas de imagen del cerebro (TAC, escáner, resonancia magnética, radiografía, SPECT, PET, resonancia magnética funcional), el electroencefalograma y los análisis de sangre, no son útiles para realizar o descartar el diagnóstico de fobia social.

La ausencia de técnicas biológicas que hayan demostrado su utilidad en el diagnóstico de fobia social motiva que la única fuente de información relevante para el diagnóstico de esta enfermedad sea la entrevista clínica con el paciente (y, frecuentemente, con algún allegado). A este respecto, también es importante destacar que la utilización de escalas o de entrevistas clínicas estructuradas no permite asegurar la infalibilidad del diagnóstico.

Para desarrollar este apartado, primero se describen aspectos generales de cada uno de los tratamientos disponibles y, en segundo lugar, se detalla cómo escoger el tratamiento más adecuado para cada paciente.

Disponemos de dos tipos de tratamientos para la fobia social: tratamiento farmacológico y tratamiento psicológico.

Tratamiento farmacológico

Diversos fármacos del grupo de los antidepresivos son muy eficaces en la fobia social. No obstante, es importante recalcar que no todos los fármacos del grupo de los antidepresivos son eficaces en esta enfermedad.

Los fármacos del grupo de los antidepresivos eficaces en el tratamiento de la fobia social son los tricíclicos, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRSs), algunos duales y los inhibidores de la enzima monoaminoxidasa (IMAOs). Estos fármacos suelen conseguir que mejore de forma muy importante la fobia social. Reducen de forma muy marcada los siguientes síntomas clave de esta enfermedad:

• el temor y la ansiedad frente a situaciones sociales,
• el temor a la evaluación negativa y a las posibles consecuencias de dicha evaluación negativa,
• los síntomas físicos que pueden acompañar a la respuesta ansiosa (temblor de manos, sudoración, rubefacción, palpitaciones, sensación de ahogo, sensación de nudo en la boca del estómago o en la garganta, etc.) y
  la ansiedad anticipatoria.

El tratamiento farmacológico no tiene un efecto directo sobre aspectos como la sobrevaloración de las consecuencias negativas derivadas de la posible evaluación negativa ni sobre aspectos relacionados propiamente con la forma de ser de la persona (timidez, falta de asertividad o habilidades sociales en su conjunto).

Los primeros antidepresivos (disponibles en el mercado desde los años 60) fueron los antidepresivos tricíclicos (imipramina) y los IMAOs (fenelzina). Estos fármacos presentan un perfil de efectos secundarios no muy favorable. La continua investigación en este campo ha permitido que en el curso de las dos últimas décadas hayan aparecido en el mercado un amplio número de nuevos fármacos del grupo de los antidepresivos con un perfil de efectos secundarios mucho más favorable que el de sus predecesores. Por ser eficaces en la fobia social, entre los fármacos “nuevos” cabe citar varios del amplio subgrupo de los ISRSs (citalopram, escitalopram, fluoxetina, paroxetina y sertralina) y dos del subgrupo de duales (duloxetina, venlafaxina retard).

Desconocemos el mecanismo por el cual estos fármacos ejercen su efecto clínico en la fobia social. No obstante, todos ellos tienen en común el tener un efecto modulador sobre diversos neurotransmisores (moléculas clave en la comunicación entre determinadas células del cerebro –neuronas-).

Respecto a la tolerabilidad de los fármacos del grupo de los antidepresivos prescritos para la fobia social es importante destacar los siguientes aspectos:

• No suelen producir efecto sedante o hipnótico. Las pocas veces en las que se observa este efecto secundario, suele ser transitorio (escasos días) y muy leve, sin impedir el funcionamiento normal del paciente. Probablemente, con frecuencia confundimos la relajación que presenta el paciente como efecto del fármaco (y, por tanto, más facilidad para dormir si está en reposo y cómodo) con somnolencia propiamente dicha.
• Pueden producir aumento de peso. No obstante, salvo con los fármacos tricíclicos (imipramina), es infrecuente que el aumento de peso sea superior al 5% del peso corporal. El aumento de peso no suele acompañarse de aumento de apetito. En los casos en los que hay aumento de peso, una vez suspendido el tratamiento suele producirse una normalización en el peso; lamentablemente, la reducción de peso suele ser lenta (varios meses).
• Los efectos secundarios sexuales son muy frecuentes (aunque dependiendo del fármaco, hasta en el 50% de los pacientes). El efecto secundario sexual puede ser reducción del deseo sexual y/o dificultad para alcanzar el orgasmo; en el varón pueden motivar dificultad para obtener una erección plena. La intensidad de los mismos puede ser muy variable de un individuo a otro.
• Pueden ocasionar que se sueñe más, que se recuerde mejor el contenido de los sueños y que la persona se mueva y/o hable más de lo habitual mientras duerme (no sonambulismo). Estas alteraciones en la dinámica del sueño no comportan ni mayor sensación de fatiga ni mayor somnolencia diurna.
• Pueden ocasionar un síndrome de piernas inquietas (calambres o movimientos espontáneos de piernas cuando se está en reposo y, en especial, cuando nos estamos quedando dormidos).
• Los efectos secundarios no suelen mejorar de forma significativa con el uso prolongado del tratamiento (sí, aunque no siempre –especialmente en los casos de efectos secundarios sexuales-, con la reducción de dosis). La única clara excepción a este respecto sería que varios de estos fármacos (en especial los ISRSs) pueden motivar la presencia de molestias digestivas, tipo bolo en la boca del estómago, durante los primeros días (hasta 10 días) de tratamiento, con posterior remisión espontánea.
• Los efectos secundarios de estos fármacos, una vez se ha suspendido el tratamiento, remiten en escasos días (como mucho en una o dos semanas).
• No se ha descrito ningún efecto tóxico asociado al uso prolongado de estos fármacos.

El principal inconveniente de estos fármacos suele ser la lentitud de los mismos a la hora de iniciar su efecto. El efecto clínico sobre la fobia social suele iniciarse a partir de la 3-4 semana de tratamiento, alcanzando su máxima eficacia a la 8ª-10ª semana.

Un segundo grupo de fármacos que deben tenerse en cuenta en el tratamiento de la fobia social es el de las benzodiacepinas. Para obtener una idea global de este grupo de fármacos en su conjunto puede ser esclarecedor consultar en el apartado de Preguntas Frecuentes sobre Ansiedad “¿Para qué sirven las benzodiacepinas?” y “¿Enganchan las benzodiacepinas?”.

Las benzodiacepinas pueden utilizarse como tratamiento puntual para reducir la ansiedad frente a la exposición a una situación social. Por el contrario, no cabe considerarlas como útiles para el tratamiento del temor. A diferencia de los fármacos del grupo de los antidepresivos, las benzodiacepinas ejercen su efecto en escasos minutos; por tanto, el beneficio para el paciente es casi inmediato. Alprazolam, clonazepam, diazepam y lorazepam son algunas de las benzodiacepinas que pueden ser utilizadas en la fobia social.

Dentro del grupo de los fármacos a tener en cuenta en el tratamiento de la fobia social también hay que incluir al propanolol. Al igual que las benzodiacepinas, el propanol puede ser de gran eficacia en el tratamiento agudo de la ansiedad. La gran diferencia es que las benzodiacepinas ejercen un efecto global sobre el conjunto de síntomas de la ansiedad mientras que el propanolol sólo es claramente eficaz frente a unos síntomas muy concretos: rubefacción, palpitaciones, temblor y sudoración. Si un individuo con fobia social presenta alguno de estos síntomas con una intensidad limitante, el propanolol podrá estar indicado. Por el contrario, si el paciente presenta como síntomas de ansiedad una intensa sensación de nudo en el estómago este fármaco no le será de utilidad (y sí una benzodiacepina).  

Tratamiento psicológico

La eficacia del tratamiento psicológico cognitivo-conductual en la fobia social es muy elevada. A menor gravedad clínica mayor eficacia del tratamiento psicológico. A mayor gravedad clínica más probable será la necesidad de instaurar tratamiento farmacológico. La existencia de un pensamiento amenazante y/o de una ansiedad muy intensos puede comportar que el paciente no pueda aplicar de forma eficiente el tratamiento psicológico; en estos casos, la reducción de la intensidad de los síntomas mediante tratamiento farmacológico puede ser un paso previo indispensable para poder aplicar el tratamiento psicológico. Los objetivos esenciales del tratamiento psicológico son:

• el tratamiento de los síntomas propiamente dichos,
• el aprendizaje de habilidades sociales y
• el aprendizaje de estrategias de identificación precoz de los síntomas y de prevención de recaídas.

Cabe aquí recordar (y clarificar) que cuando utilizamos la palabra “tratamiento” nos estamos refiriendo a un proceso de intervención (en este caso con técnicas psicológicas) dirigido a modificar una condición patológica o desadaptada, para así conseguir mejorar el estado de la persona que la padece. En base a esta definición, el soporte, el consejo, el acompañamiento o el hablar, son alternativas que por sí solas, aunque pueden tener su utilidad sobre la persona (por ejemplo, sobre el estado de ánimo), no son tratamientos psicológicos.

Tratamiento de elección

Globalmente hablando, el tratamiento combinado farmacológico y psicológico es el de elección. No obstante, pueden matizarse diversos aspectos que permiten individualizar algo más el tratamiento.

• Siempre que el individuo presente una personalidad con elevada timidez, escasa asertividad, sobrevaloración del riesgo derivado de la evaluación negativa por parte de terceros y/o escasas habilidades sociales, debería prescribirse tratamiento psicológico (sea de entrada o tras cierta mejoría clínica con el fármaco antidepresivo).
• En una fobia social leve-moderada ambos tratamientos (psicológico y farmacológico), por sí solos, pueden ser eficaces. Pero en base a lo descrito en el punto anterior, si se prescribe exclusivamente tratamiento farmacológico tiene que ser por no existir factores de personalidad que limiten ostensiblemente su funcionamiento social.
• En la fobia social grave suele ser preferible iniciar primero tratamiento farmacológico con un fármaco del grupo de los antidepresivos y, una vez iniciada la mejoría, añadir tratamiento psicológico.

La elección del fármaco del grupo de los antidepresivos en la fobia social se realiza esencialmente en base a la eficacia y al perfil de efectos secundarios de cada uno de ellos. A mayor gravedad clínica, mayor peso se dará a la eficacia (pudiéndose llegar a prescribir como primera opción un fármaco del grupo de los antidepresivos tricíclicos –imipramina-) y menos al perfil de efectos secundarios; y al revés, a menor gravedad clínica, mayor peso se dará al perfil de efectos secundarios y menor peso daremos al perfil de eficacia.

Se haya escogido tratamiento farmacológico y/o tratamiento psicológico, en caso de necesitar reducir de forma rápida algún síntoma de ansiedad podrá prescribirse una benzodiacepina (o propanolol si presenta como principales síntomas de ansiedad física, palpitaciones, temblor, rubefacción y/o sudoración).

La fobia social es una enfermedad con habitualmente muy buen pronóstico. Prácticamente siempre se consigue, como mínimo, una mejoría clínica muy importante.

¿Tras cuanto tiempo de tratamiento se produce la mejora? La respuesta al tratamiento farmacológico empieza a producirse tras 3-4 semanas de tratamiento y en unas 8-10 semanas se obtiene una mejoría clínica franca. La respuesta al tratamiento psicológico suele ser algo más lenta que con el tratamiento farmacológico.

Dado que con mucha frecuencia hay sobrevaloración de las consecuencias negativas de la evaluación por parte de terceros, timidez, escasas habilidades sociales, etc., para obtener una mejoría clínica intensa de estos factores, el tratamiento psicológico suele ser indispensable. En conjunto, por tanto, podríamos decir que el pronóstico suele ser mejor si se ha realizado tratamiento psicológico de los factores de personalidad que condicionan, de siempre, el funcionamiento social del paciente.

La fobia social es una enfermedad que tiene una muy elevada tendencia a la recaída. En los casos graves la recaída suele aparecer casi de forma inmediata al retirar el tratamiento farmacológico. En los casos leves-moderados no siempre hay recaídas rápidas tras la suspensión del tratamiento (farmacológico y/o psicológico); en estos casos las recaídas no suelen ser espontáneas sino coincidiendo con situaciones de estrés social.

La siguiente cuestión es, si se ha prescrito tratamiento farmacológico ¿cuándo suspenderlo? Esta decisión se toma en base a diversos aspectos:

• Una vez retirado el tratamiento farmacológico, la eficacia del mismo se mantiene durante 3-4 semanas. A partir de ese momento la protección farmacológica desaparece y dependerá de la “suerte” y las circunstancias individuales de cada persona que haya o no una recaída.
• El factor de predicción de recaída clave es, sin duda, la gravedad clínica del episodio sufrido. A mayor gravedad clínica más riesgo de recaída. A menor gravedad clínica más probabilidad de que no haya recaída y, sobretodo, de que los síntomas iniciales de recaída puedan contenerse con reinicio del tratamiento psicológico o, incluso, con la aplicación por parte del paciente de las pautas aprendidas durante el tratamiento psicológico previo.
• A más tiempo tomando la medicación, no hay menos riesgo de recaída. Cuando se retira el tratamiento, da igual cuanto tiempo se haya estado tomando el fármaco, pues la eficacia del mismo desaparece en las citadas 3-4 semanas. A partir de ese momento, empieza el riesgo de recaída.
• Si no se retira el fármaco y se mantiene a la misma dosis que sirvió para curar el episodio es muy probable que no haya recaídas futuras. El tratamiento farmacológico no pierde eficacia con el tiempo.
• Muy importante es destacar que a diferencia del tratamiento farmacológico, el tratamiento psicológico sí puede tener un efecto a largo plazo. La idea es que las técnicas psicológicas que se han aprendido durante el episodio de enfermedad pueden ser de gran utilidad para facilitar la contención de posibles recaídas leves.
• Si se retira el tratamiento farmacológico y hay una recaída, prácticamente seguro que introduciendo nuevamente el fármaco se alcanza la remisión en escasas semanas. Es decir, quitar el fármaco no reduce su eficacia posterior. Si la recaída es leve es muy probable que con exclusivamente tratamiento psicológico sea suficiente para evitar la progresión de la enfermedad.
• Si no ha habido una remisión completa es casi segura la recaída clínica escasas semanas después de la retirada del fármaco.

En base a estos aspectos y a la preferencia del paciente se decidirá el momento oportuno de retirar el tratamiento. La preferencia del paciente suele basarse en diversos hechos: nivel de miedo que tiene a la recaída, nivel de desagrado que le produce tomar tratamiento farmacológico, tipo e intensidad de los efectos secundarios que le produzca la medicación, gravedad de las consecuencias laborales y/o sociales de una nueva recaída, etc.