TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

En el apartado “Introducción” de la pestaña “Ansiedad” están descritas de forma sucinta las características clínicas más relevantes del trastorno de ansiedad generalizada. Aquí se aborda este aspecto con más detalle.

El trastorno de ansiedad generalizada se define esencialmente por las siguientes características clínicas:

1. Expectación aprensiva. Preocupación o ansiedad excesiva frente a situaciones y hechos cotidianos. En medicina utilizamos la expresión expectación aprensiva para referirnos a este síntoma. Lo llamativa es la intensidad, la duración o la frecuencia de la preocupación/ansiedad, la cual es claramente excesiva respecto al riesgo real de que suceda el hecho temido. Un adulto que padece un trastorno de ansiedad generalizada se preocupa de forma desmesurada por el día a día, por las rutinas diarias, por las responsabilidades del trabajo, por la salud, por las finanzas, por los posibles infortunios de los hijos, por la salud de la familia y por problemas menores, como puede ser si llegará tarde a las citas o si se estropeará algún electrodoméstico de la casa. En la expectación aprensiva no hay propiamente pesimismo ni inseguridad personal, sino una hiperconciencia y alarma frente a los posibles accidentes que podemos tener en el día a día; no se trata de que haya convencimiento de que vayan a pasar, sino que lo que hay es preocupación y ansiedad exagerada por si pasan. No es pesimismo, es pensar reiteradamente en que pueden pasar.
2. El individuo es consciente de la dificultad que tiene en controlar sus preocupaciones. Siente rabia e impotencia frente a la intensidad de sus preocupaciones y de su ansiedad. No cree por tanto que él tenga más posibilidades que otras personas de tener mala suerte en su día a día; el problema es que no consigue evitar esos pensamientos ni la ansiedad que de ellos se deriva. Nuevamente recordar que no es pesimismo, es pensamiento recurrente con ansiedad excesiva.
3. La preocupación y ansiedad intensa siempre se acompañan de algunos de los siguientes síntomas: inquietud, sensación de fatiga, dificultad para concentrarse, sensación de que se va a quedar en blanco, irritabilidad, tensión muscular y/o insomnio (este puede ser en forma de dificultad para quedarse dormido, en forma despertares frecuentes y dificultad para volver a dormirse, como sensación de no descansar adecuadamente o como sensación de sueño no satisfactorio).
4. La ansiedad, la preocupación y/o alguno de los síntomas acompañantes descritos en el párrafo previo ocasionan un claro deterioro en el funcionamiento social, laboral o de cualquier otra área relevante de la vida de la persona.

Además de estas características clínicas, un paciente afecto de trastorno de ansiedad generalizada puede presentar otros síntomas. Debe tenerse en cuenta que la forma de manifestarse de un trastorno de ansiedad generalizada puede variar de un individuo a otro, motivo por el cual no cabe esperar en todos los pacientes la presencia de todos los síntomas que aquí se describen y, menos aún, que todos los síntomas se manifiesten con la misma intensidad clínica en cada sujeto.

• Apatía. Tendencia a reducir sus actividades diarias dado el malestar que presenta e, incluso, como forma de intentar reducir alguno de sus preocupaciones. Por ejemplo, si cuando ha de realizar un viaje su cabeza le introduce pensamientos recurrentes (con la consiguiente ansiedad intensa) sobre todos los posibles problemas que pueden aparecer tanto durante la planificación como durante la ejecución del mismo, puede resultar más relajante abandonar ese plan.
• Síntomas físicos. Es frecuente la presencia de quejas físicas diversas. Algunas de las quejas físicas más frecuentes son: 1) dolor de cabeza, en particular en la zona de la frente y detrás de los ojos, a modo de presión de dentro a fuera (como si se estuviera hinchando un globo en la parte anterior del cerebro); 2) molestias digestivas, en especial, sensación de nudo o presión en la zona del estómago o del cuello y síndrome diarreico; 3) sensación de presión torácica, con aparente dificultad para inspirar; 4) sensación de inestabilidad, como si pudiera marearse y caerse.

Entre los pacientes afectos de un trastorno de ansiedad generalizada es especialmente frecuente la existencia de una personalidad muy ansiosa de base. No obstante, ¡cuidado!, no sería correcto afirmar que sólo se puede padecer un trastorno de ansiedad generalizada si se tiene una personalidad ansiosa.

Con el término de personalidad ansiosa se hace referencia a tener gran tendencia a anticipar mucho o a tener muy presentes los posibles problemas o amenazas, viviendo las satisfacciones con mucha menos intensidad que las amenazas. Un ejemplo sería aquel individuo al que cuando le toca un gran premio en la lotería no puede disfrutar el momento por tener muy presentes ideas tipo “y si pierdo el boleto”, “y si ahora invierto mal”, “y si ahora mis amigos sólo quieren mi dinero”, “y si al final hay discusiones familiares por dinero”, “no digamos nada que sino intentarán robarnos”, etc. En este ejemplo el individuo no está convencido de que le vaya a pasar nada de eso pero, al tener tan presentes los riesgos, no puede disfrutar tanto como otros individuos. No es pesimista propiamente dicho, es excesivamente anticipador o pensador de riesgos.

Cuando existe una personalidad ansiosa de base el inicio del trastorno de ansiedad generalizada puede ser paulatino, sin desencadenantes concretos, o de una forma más brusca, coincidiendo con algún hecho que el paciente haya vivido de una forma especialmente estresante. Cuando no existe personalidad ansiosa de base el inicio suele ser progresivo y sin desencadenantes externos concretos.

Cabe remarcar nuevamente que no sería correcto decir que todas las personas con un trastorno de ansiedad generalizada tienen una personalidad ansiosa de base ni sería correcto decir que sólo se puede padecer un trastorno de ansiedad generalizada si has pasado previamente por una época de gran estrés.

A pesar de los muchos esfuerzos realizados por la comunidad científica para hallar una prueba diagnóstica que nos permita realizar el diagnóstico de trastorno de ansiedad generalizada de forma certera y objetiva, en la actualidad no disponemos de ninguna técnica específica útil para realizar dicho diagnóstico. Las pruebas de imagen del cerebro (TAC, escáner, resonancia magnética, radiografía, SPECT, PET, resonancia magnética funcional), el electroencefalograma y los análisis de sangre, no son útiles para realizar o descartar el diagnóstico de trastorno de ansiedad generalizada.

La ausencia de técnicas biológicas que hayan demostrado su utilidad en el diagnóstico del trastorno de ansiedad generalizada motiva que la única fuente de información relevante para el diagnóstico de esta enfermedad sea la entrevista clínica con el paciente (y, frecuentemente, con algún allegado). A este respecto, también es importante destacar que la utilización de escalas o de entrevistas clínicas estructuradas no permite asegurar la infalibilidad del diagnóstico.

Para desarrollar este apartado, primero se detallan aspectos generales de cada uno de los tratamientos disponibles y, en segundo lugar, se describe cómo decidir el tratamiento más adecuado para cada paciente.

Disponemos de dos tipos de tratamientos para el trastorno de ansiedad generalizada: tratamiento farmacológico y tratamiento psicológico.

Tratamiento farmacológico

Diversos fármacos del grupo de los antidepresivos son muy eficaces en el trastorno de ansiedad generalizada. No obstante, es importante recalcar que no todos los fármacos del grupo de los antidepresivos son eficaces en esta enfermedad.

Los fármacos del grupo de los antidepresivos eficaces en el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada son los tricíclicos, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, algunos duales y los inhibidores de la enzima monoaminoxidasa (IMAOs). En ausencia de una personalidad ansiosa de base estos fármacos suelen conseguir que remita el trastorno de ansiedad generalizada. Cuando junto al trastorno de ansiedad generalizada hay una personalidad muy ansiosa de base, el tratamiento farmacológico frecuentemente sólo se facilita una mejoría parcial.

Los primeros antidepresivos (disponibles en el mercado desde los años 60) fueron los antidepresivos tricíclicos (imipramina) y los IMAOs(fenelzina). Estos fármacos presentan un perfil de efectos secundarios no muy favorable. La continua investigación en este campo ha permitido que en el curso de las dos últimas décadas hayan aparecido en el mercado un amplio número de nuevos fármacos del grupo de los antidepresivos con un perfil de efectos secundarios mucho más favorable que el de sus predecesores. Por ser eficaces en el trastorno de ansiedad generalizada, entre los fármacos “nuevos” cabe citar varios del amplio subgrupo de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRSs)(citalopram, escitalopram, fluoxetina, paroxetina y sertralina) y dos del subgrupo de duales (duloxetina, venlafaxina retard).

Desconocemos el mecanismo por el cual estos fármacos ejercen su efecto clínico en el trastorno de ansiedad generalizada. No obstante, todos ellos tienen en común el tener un efecto modulador sobre diversos neurotransmisores (moléculas clave en la comunicación entre determinadas células del cerebro –neuronas-).

Respecto a la tolerabilidad de los fármacos del grupo de los antidepresivos prescritos para el trastorno de ansiedad generalizada es importante destacar los siguientes aspectos:

• No suelen producir efecto sedante o hipnótico. Las pocas veces en las que se observa este efecto secundario, suele ser transitorio (escasos días) y muy leve, sin impedir el funcionamiento normal del paciente. Probablemente, con frecuencia confundimos la relajación que presenta el paciente como efecto del fármaco (y, por tanto, más facilidad para dormir si está en reposo y cómodo) con somnolencia propiamente dicha.
• Pueden producir aumento de peso. No obstante, salvo con los fármacos tricíclicos (imipramina), es infrecuente que el aumento de peso sea superior al 5% del peso corporal. El aumento de peso no suele acompañarse de aumento de apetito. En los casos en los que hay aumento de peso, una vez suspendido el tratamiento suele producirse una normalización en el peso; lamentablemente, la reducción de peso suele ser lenta (varios meses).
• Los efectos secundarios sexuales son muy frecuentes (aunque dependiendo del fármaco, hasta en el 50% de los pacientes). El efecto secundario sexual puede ser reducción del deseo sexual y/o dificultad para alcanzar el orgasmo; en el varón ocasionalmente pueden motivar dificultad para obtener una erección plena. La intensidad de los mismos puede ser muy variable de un individuo a otro.
• Pueden ocasionar que se sueñe más, que se recuerde mejor el contenido de los sueños y que la persona se mueva y/o hable más de lo habitual mientras duerme (no sonambulismo). Estas alteraciones en la dinámica del sueño no comportan ni mayor sensación de fatiga ni mayor somnolencia diurna.
• Pueden ocasionar un síndrome de piernas inquietas (calambres o movimientos espontáneos de piernas cuando se está en reposo y, en especial, cuando nos estamos quedando dormidos).
• Los efectos secundarios no suelen mejorar de forma significativa con el uso prolongado del tratamiento (sí, aunque no siempre –especialmente en los casos de efectos secundarios sexuales-, con la reducción de dosis). La única clara excepción a este respecto sería que varios de estos fármacos (en especial los ISRSs) pueden motivar la presencia de molestias digestivas, tipo bolo en la boca del estómago, durante los primeros días (hasta 10 días) de tratamiento, con posterior remisión espontánea.
• Los efectos secundarios de estos fármacos, una vez se ha suspendido el tratamiento, remiten en escasos días (como mucho en una o dos semanas).
• No se ha descrito ningún efecto tóxico asociado al uso prolongado de estos fármacos.

El principal inconveniente de estos fármacos suele ser la lentitud de los mismos a la hora de iniciar su efecto. El efecto clínico sobre el trastorno de ansiedad generalizada suele iniciarse a partir de la 3-4 semana de tratamiento, alcanzando su máxima eficacia tras 8-10 semanas del mismo.

Hay un segundo grupo de fármacos, el de las benzodiacepinas, que deben tenerse en cuenta en el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada. Para obtener una idea global de este grupo de fármacos en su conjunto puede ser esclarecedor consultar en el apartado de Preguntas Frecuentes sobre Ansiedad “¿Para qué sirven las benzodiacepinas?” y “¿Enganchan las benzodiacepinas?”.

Las benzodiacepinas eficaces en el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada son, esencialmente, alprazolam, clonazepam, diazepam y lorazepam. Cabe recordar que esta enfermedad se caracteriza por preocupación y ansiedad excesiva. Estos fármacos pueden reducir de forma significativa la intensidad de los síntomas de ansiedad pero, por el contrario, son poco eficaces frente a la preocupación excesiva. A diferencia de los fármacos del grupo de los antidepresivos, las benzodiacepinas ejercen su efecto en escasos minutos y, por tanto, el beneficio para el paciente es casi inmediato.

Tratamiento psicológico

La eficacia del tratamiento psicológico cognitivo-conductual en el trastorno de ansiedad generalizada es muy elevada. A menor gravedad clínica, mayor eficacia del tratamiento psicológico. A mayor gravedad clínica, más probable será la necesidad de instaurar tratamiento farmacológico. La existencia de un pensamiento amenazante y/o de ansiedad muy intensos puede comportar que el paciente no pueda aplicar de forma eficiente el tratamiento psicológico; en estos casos, la reducción de la intensidad de  los síntomas mediante tratamiento farmacológico puede ser un paso previo indispensable para poder aplicar el tratamiento psicológico. Los objetivos esenciales del tratamiento psicológico son:

• el tratamiento de los síntomas propiamente dichos y
• el aprendizaje de estrategias de identificación precoz de los síntomas y de prevención de recaídas.

Cabe aquí recordar (y clarificar) que cuando utilizamos la palabra “tratamiento” nos estamos refiriendo a un proceso de intervención (en este caso con técnicas psicológicas) dirigido a modificar una condición patológica o desadaptada, para así conseguir mejorar el estado de la persona que la padece. En base a esta definición, el soporte, el consejo, el acompañamiento o el hablar, son alternativas que por sí solas, aunque pueden tener su utilidad sobre la persona (por ejemplo, sobre el estado de ánimo), no son tratamientos psicológicos.

Tratamiento de elección

El tratamiento de elección depende esencialmente de la gravedad clínica. Frente a un trastorno de ansiedad generalizada leve-moderado tanto el tratamiento psicológico cognitivo-conductual como el farmacológico es muy eficaz. La opción a escoger en estos casos puede basarse en preferencias del paciente. Ambas alternativas se consideran muy eficaces. En el trastorno de ansiedad generalizada grave suele ser preferible el tratamiento farmacológico con un fármaco del grupo de los antidepresivos al tratamiento psicológico.

La elección del fármaco del grupo de los antidepresivos en el trastorno de ansiedad generalizada se realiza esencialmente en base a la eficacia y al perfil de efectos secundarios de cada uno de ellos. A mayor gravedad clínica mayor peso se dará a la eficacia (pudiéndose llegar a prescribir como primera un fármaco del grupo de los antidepresivos tricíclicos –imipramina-) y menos al perfil de efectos secundarios; y al revés, a menor gravedad clínica, mayor peso se dará al perfil de efectos secundarios y menor peso daremos al perfil de eficacia.

Se haya escogido tratamiento farmacológico o tratamiento psicológico, en caso de necesitar reducir de forma rápida algún síntoma de ansiedad, podrá prescribirse una benzodiacepina.

El trastorno de ansiedad generalizada es una enfermedad con habitualmente buen pronóstico. Prácticamente siempre se consigue, como mínimo, una mejoría clínica muy importante.

No obstante, el pronóstico de la enfermedad bien muy marcado por la personalidad de base del paciente. Previamente se ha comentado que frecuentemente el trastorno de ansiedad aparece en personas que, de siempre, han sido más ansiosas de lo habitual. En estos casos, a veces, hay mejoría clínica pero no remisión. Por el contrario, en los pacientes con un trastorno de ansiedad generalizada sin una personalidad especialmente ansiosa de base suele obtenerse una remisión total de los síntomas de enfermedad.

¿Tras cuanto tiempo de tratamiento se produce la mejora? En personas con un trastorno de ansiedad generalizada sin una personalidad ansiosa la respuesta al tratamiento con fármacos del grupo de los antidepresivos se empieza a observar tras 3-4 semanas de tratamiento y, habitualmente, tras unas 8-10 semanas se obtiene la remisión clínica. En personas ansiosas de base, si el inicio de los síntomas no coincidió con ningún desencadenante concreto, tras 8-10 semanas se suele alcanzar su estado basal (es decir, ha remitido el trastorno de ansiedad generalizada pero se mantiene con su tendencia crónica a cierta ansiedad innecesaria). Por el contrario, si el inicio del trastorno de ansiedad generalizada en un individuo con carácter ansioso coincidió con un estresor concreto, la mejoría clínica también se obtendrá, pero será más o menos intensa y más o menos rápida en función de la gravedad y evolución del estresor que lo desencadenó.

La respuesta al tratamiento psicológico suele ser algo más lenta que con el tratamiento farmacológico. El nivel de mejoría final también estará algo condicionado por la personalidad de base del individuo y por la existencia o no de desencadenantes y, en su caso, de la persistencia o no de los mismos.

Tal y como sucede en la mayor parte de las enfermedades psiquiátricas, el trastorno de ansiedad generalizada es una enfermedad que tiene tendencia a la recaída. Es decir, quien ha padecido una vez trastorno de ansiedad generalizada tiene una probabilidad más alta de volver a padecerlo en el futuro que quien nunca lo ha padecido previamente. En aquellos individuos en los que el trastorno de ansiedad generalizada no parece acompañarse de una personalidad ansiosa, las recaídas pueden producirse cuando el paciente no está en una época de más ansiedad/estrés de lo habitual. Es posible que, a más estrés más riesgo de recaída, pero también es cierto que la recaída puede aparecer en un momento de gran bienestar y, al contrario, que a pesar de estar sufriendo un estrés elevadísimo no haya una recaída. Por el contrario, en el amplísimo grupo de pacientes con un trastorno de ansiedad generalizada que tienen una personalidad ansiosa de base, el riesgo de recaídas sí es claramente superior cuando está en una situación de estrés que cuando su situación vital es más distendida. Por tanto, en ausencia de una personalidad ansiosa de base no sería necesario sugerir al paciente que intente evitar situaciones de estrés para reducir el riesgo de recaída; por el contrario, en presencia de una personalidad ansiosa, como mínimo valdría la pena recordar al paciente que, probablemente, a más situaciones de estrés, más riesgo de recaída.

La siguiente cuestión es, si se ha prescrito tratamiento farmacológico ¿cuándo suspenderlo? Esta decisión se toma en base a diversos aspectos:

• Una vez retirado el tratamiento farmacológico, la eficacia del mismo se mantiene durante 3-4 semanas. A partir de ese momento la protección farmacológica desaparece y dependerá de la “suerte” y las circunstancias individuales de cada persona que haya o no una recaída y, si esta se produce, que esta sea 2 meses después de la retirada del fármaco, un año después, 10 años después o 30 años después.
• A más tiempo tomando la medicación, no hay menos riesgo de recaída. Cuando se retira el tratamiento, da igual cuanto tiempo se haya estado tomando el fármaco, pues la eficacia del mismo desaparece en las citadas 3-4 semanas. A partir de ese momento, empieza el riesgo de recaída.
• Si no se retira el fármaco y se mantiene a la misma dosis que sirvió para curar el episodio, es muy probable que no haya recaídas futuras. El tratamiento no pierde eficacia con el tiempo.
• Si se retira el tratamiento farmacológico y hay una nueva recaída, prácticamente seguro que introduciendo nuevamente el fármaco, se alcanza la remisión en escasas semanas. Es decir, quitar el fármaco no reduce su eficacia posterior. Si la recaída es muy leve es muy probable que con exclusivamente tratamiento psicológico sea suficiente para evitar la progresión de la enfermedad.
• Si no ha habido una remisión completa es muy probable la recaída clínica escasas semanas después de la retirada del fármaco.
• Muy importante es destacar que a diferencia del tratamiento farmacológico, el tratamiento psicológico sí puede tener un efecto a largo plazo. La idea es que las técnicas psicológicas que se han aprendido durante el episodio de enfermedad pueden ser de gran utilidad para facilitar la contención de posibles recaídas leves.

En base a estos aspectos y a la preferencia del paciente se decidirá el momento oportuno de retirar el tratamiento. La preferencia del paciente suele basarse en diversos hechos: nivel de miedo que tiene a la recaída, nivel de desagrado que le produce tomar tratamiento farmacológico, tipo e intensidad de los efectos secundarios que le produzca la medicación, gravedad de las consecuencias laborales y/o sociales de una nueva recaída, etc.